時(shí)間-血糖曲線下面積聯(lián)合凝血功能指標(biāo)對(duì)妊娠期糖尿病患者圍產(chǎn)結(jié)局的預(yù)測(cè)效能分析

葉水英 張 微 鄒曉愉

1.贛南醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西贛州 341000；2.贛南醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院內(nèi)二科，江西贛州 341000

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是妊娠期患者血糖代謝異常的疾病，因隨著妊娠的進(jìn)展，抗凝血酶、凝血酶結(jié)合物不斷增加，促使機(jī)體進(jìn)入高凝狀態(tài)，且高血糖狀態(tài)可在一定程度上促進(jìn)凝血功能異常，對(duì)患者及圍產(chǎn)兒結(jié)局影響較大[1]，因此，對(duì)GDM 患者血糖進(jìn)行及時(shí)的控制對(duì)改善圍產(chǎn)結(jié)局有重要意義。而相關(guān)研究側(cè)重于如何快速高效檢出及控制其血糖水平，從而改善患者圍產(chǎn)結(jié)局[2]。GDM 患者的血糖波動(dòng)及凝血功能變化對(duì)圍產(chǎn)結(jié)局影響的相關(guān)研究較少[3]。隨著動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、血栓彈力圖等醫(yī)療設(shè)備的出現(xiàn)，使得血糖波動(dòng)變化與凝血功能變化可以得到更為全面的監(jiān)測(cè)，實(shí)現(xiàn)血糖變化趨勢(shì)分析、凝血?jiǎng)恿W(xué)變化圖像化。基于此，本研究分析血糖波動(dòng)與凝血功能指標(biāo)對(duì)GDM 患者圍產(chǎn)結(jié)局的預(yù)測(cè)效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年3月至2020年3月贛南醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院收治的78 例GDM 患者的臨床資料，根據(jù)其圍產(chǎn)結(jié)局不同將其分為病例組（發(fā)生不良圍產(chǎn)結(jié)局，40 例）和對(duì)照組（未發(fā)生不良圍產(chǎn)結(jié)局，38 例）。病例組患者年齡22～28 歲，平均（25.72±3.26）歲；孕齡22～26 周，平均（24.21±1.33）周；初產(chǎn)婦26 例，經(jīng)產(chǎn)婦14 例；不良圍產(chǎn)結(jié)局包括：胎膜早破7例，羊水過(guò)多9 例，早產(chǎn)11 例，胎兒窘迫7 例，巨大兒6 例。對(duì)照組患者年齡23～28 歲，平均（25.18±3.55）歲；孕齡22～26 周，平均（24.36±1.28）周；初產(chǎn)婦25 例，經(jīng)產(chǎn)婦13 例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①患者符合GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②患者年齡23～30 歲；③單胎妊娠；④患者臨床資料完整；⑤患者均進(jìn)行血糖波動(dòng)及凝血功能檢測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胎兒先天性發(fā)育不良；②先天性免疫缺陷患者；③肝腎功能障礙者。

1.2 方法

使用ADVIA1800 生化分析儀（德國(guó)西門(mén)子）對(duì)患者血糖進(jìn)行監(jiān)測(cè)，試驗(yàn)前3 d 每日食物中糖含量不低于150 g，且維持正常活動(dòng)。影響試驗(yàn)的藥物在3 d 前停用，試驗(yàn)前患者禁食8～10h，坐位抽取空腹靜脈血3 ml 后，5 min 內(nèi)飲入250 ml 含75 g 無(wú)水葡萄糖的糖水，每隔1 h 抽取靜脈血3ml，共2 次，歷時(shí)2 h，整個(gè)試驗(yàn)中不可吸煙、喝咖啡、茶和進(jìn)食。餐后2h 時(shí)間-血糖曲線下面積（area under the curve，AUC）=[（餐前空腹時(shí)血糖+餐后1 h 血糖）·1h+（餐后1 h 血糖+餐后2 h 血糖）·1 h]/2。

采用西芬斯血栓彈力圖儀（北京樂(lè)普診斷科技股份有限公司）檢測(cè)其R 值、K 值，于抽取患者靜脈血3～4 ml 加入枸櫞酸鈉抗凝管中，采血后2 h 內(nèi)進(jìn)行測(cè)試，輸入患者資料，在血栓彈力圖儀上裝載普通杯，用移液器移取標(biāo)本1 ml 至試劑1 瓶中，顛倒混勻，靜置4 min 后激活血液，移取20 μl 試劑2 至普通杯杯底，移取340 μl 試劑1 瓶中標(biāo)本至普通杯中，開(kāi)始測(cè)試，測(cè)試30 min，如觀察纖溶過(guò)程需延長(zhǎng)至1 h，測(cè)試完成后，卸去測(cè)試杯，按實(shí)驗(yàn)室要求處理。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的時(shí)間-血糖AUC 和凝血功能指標(biāo)（血栓彈力圖R 值、K 值），繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線圖，分析時(shí)間-血糖AUC 與凝血功能相關(guān)指標(biāo)對(duì)GDM 患者圍產(chǎn)結(jié)局的預(yù)測(cè)效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件Medcalc 18.2 繪制ROC 曲線，讀取對(duì)應(yīng)參數(shù)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者時(shí)間-血糖AUC、 血栓彈力圖指標(biāo)的比較

病例組患者的時(shí)間-血糖AUC 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；病例組患者的血栓彈力圖R 值、K 值低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者時(shí)間-血糖AUC、血栓彈力圖指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者時(shí)間-血糖AUC、血栓彈力圖指標(biāo)的比較（±s）

組別 例數(shù) 時(shí)間-血糖AUC（mmol·h）R 值K 值（min）（min）病例組對(duì)照組t 值P 值40 38 19.74±2.62 16.54±2.03 6.008 0.000 5.83±0.66 7.62±0.94 9.609 0.000 1.24±0.31 1.96±0.53 7.368 0.000

2.2 時(shí)間-血糖AUC、血栓彈力圖R 值、K 值的預(yù)測(cè)效能分析

時(shí)間-血糖AUC、血栓彈力圖R 值、K 值A(chǔ)UC 均大于參考線（Z時(shí)間-血糖曲線AUC=7.560；ZR值=18.167；ZK值=8.112；P＜0.001），其截?cái)嘀捣謩e為17.62 mmol·h、6.76 min、1.46 min（圖1，封三；表2）。

表2 時(shí)間-血糖AUC、血栓彈力圖R 值、K 值A(chǔ)UC 預(yù)測(cè)GDM 患者圍產(chǎn)結(jié)局的ROC 曲線參數(shù)

圖1 時(shí)間-血糖曲線AUC、血栓彈力圖R 值、K 值預(yù)測(cè)GDM患者圍產(chǎn)結(jié)局的ROC 曲線

3 討論

時(shí)間-血糖AUC 作為時(shí)間與血糖水平的乘積，相比于各時(shí)間點(diǎn)血糖，更能體現(xiàn)血糖水平的變化趨勢(shì)和時(shí)間累積效應(yīng)[5-6]。本研究結(jié)果顯示，病例組患者的時(shí)間-血糖AUC 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示發(fā)生不良圍產(chǎn)結(jié)局患者的胰島素抵抗更為嚴(yán)重，其原因可能是患者一直處于高血糖狀態(tài)，影響胚胎正常生長(zhǎng)發(fā)育，造成胎兒生長(zhǎng)過(guò)度、胎兒窘迫等癥狀，從而出現(xiàn)不良圍產(chǎn)結(jié)局[7-8]。

血栓彈力圖是一種能動(dòng)態(tài)分析凝血形成和纖維蛋白溶解全過(guò)程的曲線圖，可展示凝血狀況、血凝塊形成速率、強(qiáng)度等水平[9]，其中R 值表示凝血酶等凝血因子充分激活形成纖維蛋白所需的時(shí)間，反應(yīng)凝血因子的活性，K 值為血凝塊形成時(shí)間[10-11]。本研究結(jié)果顯示，病例組患者的血栓彈力圖R 值、K 值均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示發(fā)生不良圍產(chǎn)結(jié)局患者的凝血功能、 纖維蛋白溶解系統(tǒng)更為亢進(jìn)，其原因可能是其體內(nèi)高血糖誘導(dǎo)的胎盤(pán)血管內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡，能夠反饋性誘導(dǎo)凝血因子的釋放，從而促進(jìn)局部凝血功能亢進(jìn)，使其凝血速率增加，造成R 值、K 值降低，進(jìn)而導(dǎo)致胎兒早產(chǎn)、患者流產(chǎn)等不良事件增加[12]。

既往研究證實(shí)，患者發(fā)生GDM 會(huì)增加胎膜早破、羊水過(guò)多、巨大兒等不良圍產(chǎn)結(jié)局發(fā)生率[13]。其原因可能是胎兒長(zhǎng)期暴露于高血糖環(huán)境中，促使胰島細(xì)胞增大，進(jìn)而影響胎兒正常發(fā)育[14]。故預(yù)測(cè)圍產(chǎn)結(jié)局對(duì)GDM 患者意義重大。本研究結(jié)果顯示時(shí)間-血糖AUC、 血栓彈力圖相關(guān)指標(biāo)辨別GDM 患者圍產(chǎn)結(jié)局均有一定效能，血栓彈力圖R 值、K 值低于6.76 min、1.46 min 或時(shí)間-血糖AUC 高于17.62 mmol·h 可提示該范圍內(nèi)患者血糖過(guò)高、凝血功能過(guò)于亢進(jìn)，已威脅到胎兒正常發(fā)育，因此需在更早前加強(qiáng)對(duì)患者的治療，改善GDM 患者的圍產(chǎn)結(jié)局，減少產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生[15]。

綜上所述，血糖波動(dòng)與凝血功能監(jiān)測(cè)能有效預(yù)測(cè)GDM 患者的圍產(chǎn)結(jié)局，臨床可以此為依據(jù)盡早預(yù)防、治療，對(duì)患者預(yù)后有利。