經額鎖孔內鏡下治療高血壓性基底節區腦出血的臨床效果

劉欣民 張慶華 張清平 秦國強 張 強 章 莉 洪全球

華中科技大學協和深圳醫院（深圳市南山區人民醫院）神經外科，廣東深圳 518052

腦出血占所有腦卒中的10%～15%，高血壓性腦出血（hypertensive cerebral hemorrhage，HICH）是最常見的腦出血類型，約占所有腦出血的70%，而基底節區是HICH 最常見的部位，也是造成患者偏癱、失語、吞咽障礙的重要原因[1-2]。高血壓性基底節區出血（hyper tensive basal ganglia hemorrhage，HBGH）是臨床常見的危急重癥，致殘率和死亡率均較高，對社會和家庭造成巨大的負擔。保守治療和手術清除血腫仍然是腦出血的主要治療手段，但手術是治療基底節區出血的有效手段[3-4]。目前，微創的手術方法越來越多地被應用于腦出血中，通常采用較小的切口、較小的顱骨骨瓣（鎖孔）或骨孔，手術清除血腫或直接進行血腫引流，微創手術效果優于傳統開顱手術。鎖孔開顱神經內鏡下血腫清除術是目前較為常用的微創手術技術[5]。本研究通過分析華中科技大學協和深圳醫院神經外科采用經額部鎖孔開顱神經內鏡下和開顱血腫清除術治療HBGH 的患者的臨床效果，旨在探討經額部鎖孔開顱神經內鏡下治療HBGH 的有效性和實用性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12月華中科技大學協和深圳醫院神經外科收治的40 例基底節區腦出血患者，分為觀察組和對照組，各20 例。觀察組中，男16 例，女4 例；年齡33～65 歲，平均（45.3±14.6）歲；出血量30～62 ml，平均（37.61±4.56）ml。對照組中，男15 例，女5 例；年齡40～66 歲，平均（51.0±15.3）歲；出血量33～65 ml，平均（39.33±5.02）ml。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者術前均行顱腦CT 及頭顱CTA 檢查排除血管畸形可能，術后均復查顱腦CT，手術均在入院后4～24 h 內完成。本研究獲得華中科技大學協和深圳醫院醫學倫理委員會批準后進行。納入標準：①符合自發性腦出血的診斷標準，且無腦疝形成；②有明確的高血壓； ③經顱腦CT 掃描證實血腫位于基底節區； ④30 ml≤血腫體積＜70 ml； ⑤發病后24 h 內入院；⑥入院時格拉斯哥昏迷量表評分≥5 分的成年患者；⑦手術方案均經家屬簽字同意。排除標準：①因顱腦腫瘤、顱腦創傷、顱內動脈瘤、顱內動靜脈畸形和梗死后出血引起的腦出血以及多發顱內血腫；②腦疝晚期、腦干功能衰竭者；③合并重要臟器功能障礙者；④合并凝血功能障礙者。

1.2 手術方法

所有患者術前禁食、禁飲、監測生命體征，觀察瞳孔變化、神志情況，并及時給予吸氧、控制血壓及止血等，簽署手術同意書后方可進行手術。

觀察組采用經額部鎖孔開顱神經內鏡下治療，手術在全身麻醉插管麻醉下進行，患者取仰臥位，常規消毒、鋪巾后，取患側額部冠狀縫前、平行中線長4.0～5.5 cm 的頭皮直切口，開約2 cm×2 cm 的骨窗，十字切開硬腦膜并電凝，根據術前CT 定位，置入透明導管鞘于血腫遠端，置入0°內鏡觀察，吸引器由遠及近逐步清除血腫，血腫腔壁貼敷止血棉止血，根據情況決定是否留置引流管，修補硬腦膜，回納骨瓣，依次縫合頭皮切口（圖1）。

圖1 經額鎖孔開顱神經內鏡下治療基底節區腦出血

對照組采用顯微鏡下開顱清除血腫，手術在氣管插管麻醉后進行，患者取仰臥位頭側偏，在患側額顳部標記手術弧形或直切口，長4～18 cm，頭架固定；徹底消毒手術區域，常規鋪巾，再沿手術標記線切開各層頭皮，暴露顱骨，顱鉆鉆孔，銑刀銑下骨瓣，懸吊硬腦膜，剪開硬腦膜，在顯微鏡下，采用皮層造瘺或分離外側裂暴露島葉入路，進入血腫腔后清除血腫，待發現責任血管后電凝止血，貼敷止血棉止血，修補硬腦膜，根據腦組織搏動及塌陷情況決定骨瓣是否還納，留置引流管，逐層縫合頭皮切口。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 圍手術期指標 ①根據兩組患者手術記錄及麻醉記錄統計手術時間及術中出血量。②術后第1 天內復查頭顱CT，記錄術后血腫清除率。術后血腫清除率=（術前血腫體積-術后血腫體積）/術前血腫體積×100%。

1.3.2 并發癥指標 統計兩組術后3 周內的并發癥，包括肺部感染、顱骨缺損、顱內感染、再出血（血腫體積較前增加50%或體積增加20 ml）。

1.3.3 格拉斯哥預后量表評分 兩組患者出院后6 個月進行門診或電話隨診，完成量表評分，記錄預后情況。術后6 個月的格拉斯哥預后量表（Glasgow outcome scale，GOS）評分中，1 分為死亡，2 分為植物生存狀態，3 分為日常生活需要照料，4 分為基本可以獨立生活，5 分為患者可以獨立生活[6]。4～5 分為預后良好。GOS 評分越高表明預后越好。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據分析，計數資料以頻數或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料行正態性檢驗，呈正態分布者用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標的比較

觀察組患者的手術時間短于對照組，術中出血量和術后血腫體積均少于對照組，血腫清除率高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者圍手術期指標的比較（±s）

表1 兩組患者圍手術期指標的比較（±s）

組別 例數 手術時間（min）術中出血量（ml）術后血腫體積（cm3）血腫清除率（%）觀察組對照組t 值P 值20 20 79.61±10.88 142.19±12.35 6.210＜0.001 16.29±3.78 62.65±9.80 12.180＜0.001 3.12±1.36 5.51±2.60 3.190＜0.005 97.02±3.04 86.09±6.21 2.920＜0.001

2.2 兩組并發癥總發生率的比較

觀察組的術后并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者術后并發癥總發生率的比較[n（%）]

2.3 兩組術后6 個月預后的比較

觀察組術后6 個月的預后良好率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者術后6 個月預后的比較[n（%）]

3 討論

HICH 是神經外科的常見病和多發病，而基底節區腦出血是其最常見的出血類型，具有發病急、病情重、致殘及致死率高等特點。當該部位出現血腫時，患者可發生病灶對側肢體偏癱、偏盲以及偏身感覺障礙，若出血量較大則會引起患者意識障礙，對生命安全產生不利影響。因此，在發病后及時控制血壓、制止腦組織出血、清除血腫，及時降低顱內壓是改善疾病預后的重要措施[7-9]。

目前，對于HBGH 的手術治療常用的手術方式包括骨瓣開顱血腫清除術、錐顱或立體定向血腫穿刺外引流術、內鏡下血腫清除術等。錐顱血腫外引流術因操作方便、簡單，在床旁就可進行，得到應用廣泛，但因其操作為盲穿，常因定位或操作失誤造成人為的繼發腦損傷，遺留新的神經功能障礙，或因需要反復注射尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑溶解血凝塊，增加了感染概率，同時增加了護理工作量。小骨瓣開顱血腫清除術雖可直視下清除顱內血腫，但開顱手術創傷較大、手術時間長，因視角問題容易血腫殘留，反復牽拉對正常腦組織損傷大，并發癥較多，本研究對照組并發癥較多可能與此有關。立體定向血腫穿刺外引流具有定位精準、微創、繼發損傷小等獨特優勢，但存在著需額外戴立體定位頭架行CT 掃描、無法直視下止血等不足，且需要多次注射溶解血凝塊藥物，增加了額外的工作量。

近年來，隨著內鏡技術的突飛猛進，內鏡手術以其視野清晰、創傷小、手術時間短和恢復快等特點逐漸在臨床中被普及并推廣[10]。Auer 等[11]于20 世紀80年代初發表了內鏡下血腫清除手術的報告，證明了內鏡治療腦出血的有效性，為高血壓腦出血的治療提供了新的微創手術方法。經額鎖孔神經內鏡手術治療HBGH 具有以下優點：①經額入顱方向和腦纖維束方向平行，對重要纖維束的破壞小；②避開重要腦組織和血管，平行于血腫長軸方向操作，直達血腫腔；③短直切口能夠縮短手術時間，減少術后并發癥；④良好照明能夠抵近觀察，可以直視下操作，可局部調節套筒，血腫清除更徹底。相較于傳統開顱顯微鏡下血腫清除術，內鏡手術血腫清除率更高、患者恢復更快且遠期預后更佳[12-15]。

腦出血發生后，血腫的占位效應使得血腫腔壓力較周圍腦組織壓力高，導致周圍腦組織移位，最終在血腫腔壓力和周圍腦組織壓力下達到動態平衡時出血停止。在腦內血腫清除的手術過程中，由于血腫腔暴露于環境中，并且血腫被持續地清除，血腫腔中的壓力顯著地降低，以致在周圍腦組織和血腫腔之間形成新的逆向的壓力梯度，這種壓力梯度促進了腦組織恢復到其原始狀態，并且導致血腫向外移位，從而有助于血腫清除。在骨窗開顱剪開硬膜時，由于“遠處腦組織-血腫腔-骨窗周圍腦組織”存在壓力差，部分腦組織在遠處腦組織壓力和血腫腔壓力的影響下，從骨窗處膨出，整體腦組織的壓力因分散而明顯降低。因此，在血腫清除過程中，幾乎不會形成“血腫-周圍腦組織”的壓力梯度，所以血腫不會移位且不易清除，只能通過腦壓板牽拉腦組織顯示血腫進行清除，以致手術時間長、血腫清除率較低、術中出血較多，且過度地牽動很容易造成腦組織的損傷，導致術后腦水腫加重，進而使患者的術后神經功能恢復不佳。當使用鎖孔開顱神經內鏡手術時，由于所開骨孔較小，顱內壓降低不明顯，內鏡通道內的血腫相對于殘余的血腫腔和遠處腦組織是負壓，從而形成“腦組織-血腫腔-內鏡通道內”的壓力梯度。因此，腦組織進一步回縮，迫使腦內殘余血腫移到內鏡通道內，血腫可在這種合力作用下持續地被清除[16]。

鎖孔經額開顱快速，在最短的時間內血腫清除率較高，可減輕腦組織的壓迫以及神經的損傷。直徑約2 cm 的小的鎖孔可最大限度地減少腦組織的暴露，進而保護腦組織。內鏡通道呈柱狀，壓力均勻地傳遞到周圍腦組織，對組織無明顯的牽拉作用，腦組織損傷輕微。因此，術后患者的神經功能恢復良好。盡管如此，但鎖孔開顱神經內鏡下清除血腫仍具有一定的局限性，這種手術要求手術醫生具備熟練的顯微外科操作技術和內鏡應用技能的經驗以及需與助手良好合作[17-18]。

綜上所述，經額部鎖孔開顱神經內鏡下手術是安全可行的，其可以改善HBGH 患者的預后和生活質量。隨著神經外科無框架立體定向手術導航系統的應用和普及，神經內鏡結合神經導航可充分發揮內鏡手術的優點，加之神經導航系統的精確定位，更能夠有效清除血腫，改善患者預后。