尿毒癥患者血液透析引起眼壓波動的原因分析及護理干預的研究

張昕淮

江西省第五人民醫院眼科，江西南昌 330046

尿毒癥指慢性腎衰竭的終末期，多采取腎臟替代治療。維持性血液透析是臨床治療尿毒癥的主要手段[1]。然而在血液透析中，會出現多種與透析治療本身有關的并發癥。隨著近年來對血液透析技術的了解，發現血液透析患者因原發疾病、尿毒癥毒素蓄積或血液透析治療的影響而加重其眼微循環障礙，可能并發各種眼部疾患[2-4]；已有多個病例報道，描述了患者在血液透析期出現急性眼壓升高，并伴發劇烈眼痛、頭痛等癥狀[5-9]。閉角型青光眼患者在血液透析期會發生急性眼壓升高已被公認，一旦發生將嚴重威脅患者生活質量[10]。本研究對綜合護理干預在尿毒癥血液透析患者預防透析相關性閉角型青光眼的應用效果進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性研究，選取2019年7月至2020年10月江西省第五人民醫院血液透析治療≥3 個月的64 例尿毒癥患者（128 眼）作為研究對象。納入標準：①年齡＞18 周歲，經腎內科診斷要血液透析治療的尿毒癥患者；②血液透析治療時間≥3 個月；③雙眼最佳矯正視力不低于0.1，能夠注視視標，配合完成檢查；④一般情況良好，能完成全部檢查項目。排除標準：①嚴重屈光間質混濁者；②青光眼病史、葡萄膜炎病史者；③2 周內使用散瞳或縮瞳藥物、利尿藥物等影響眼內壓的患者；④懷疑有甲狀腺相關眼病者。

按照隨機數字表法分為干預組（32 例，64 眼）和對照組（32 例，64 眼）。干預組中，男19 例，女13 例；年齡35～85 歲，平均（54.90±17.60）歲；病程1～5年，平均（3.08±0.62）年；原發病：慢性腎小球腎炎10 例，糖尿病腎病9 例，高血壓腎病8 例，慢性腎盂腎炎5 例。對照組中，男17 例，女15 例；年齡39～81 歲，平均（55.40±16.40）歲；病程1～5年，平均（3.12±0.71）年；原發病：慢性腎小球腎炎12 例，糖尿病腎病10 例，慢性腎盂腎炎6 例，高血壓腎病4 例。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究患者對本研究知情并簽署知情同意書，研究方案遵循《赫爾辛基宣言》，符合醫學倫理原則并經醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組均接受血液透析治療，具體如下。普通模式透析液為碳酸氫鹽透析液，采用HIPS15 型號聚砜膜透析器（德國貝朗）。血液透析時間6～24 個月，單次血液透析脫水量為（2.55±0.85）kg，4 h/次，3 次/周。

1.2.2 護理方法 對照組采用常規護理，對患者進行常規健康宣教，告知其血液透析期注意事項，每次血液透析時做好生命體征監測。干預組采用綜合護理，具體措施如下。①透析前排查：采用Topcon（DC-4）數碼裂隙燈顯微鏡檢查患者雙眼眼前節，評估患者雙眼周邊角膜厚度及前房角鏡檢查。對前房存在受阻風險的血液透析患者建議眼部超聲生物顯微鏡、電腦視野檢測檢查。發現周邊前房稍淺尿毒癥患者，需要嚴密監測眼壓。必要時使用氬激光、YAG 激光或手術行周邊虹膜切除術干預方式，保持眼部前、后房的壓力平衡。②控制超濾量： 患者血液透析治療前根據患者病情，精準測量患者體重，科學制定脫水量，嚴格控制超濾量，防止因為超濾量過多、過快，而影響患者毛細血管正常運轉，進而引起液體滲透壓改變，造成患者眼壓異常波動。③根據指南[11]的研究，在血液透析期采用高滲鈉透析、腹膜透析、靜脈輸注甘露醇、變換透析參數（在血液透析開始時加膠體溶液或用超濾法），以及減慢尿素氮移除速度等方式，預防眼壓急劇升高。④密切監測：透析前若發現患者前房稍淺要監測其眼壓情況，一旦出現波動范圍過大或強烈眼部不適感及時通知眼科醫生，采取必要措施，防止病情加重。⑤合理選用降眼壓藥物： 根據患者自身眼壓波動規律，在峰值到來前，遵醫囑合理使用降眼壓藥物。⑥健康教育：講解青光眼疾病相關知識及注意事項、發放宣傳手冊、建立微信群組織觀看健康知識視頻并及時回復患者留言，指導患者合理膳食，均衡攝入營養。⑦心理護理：患者若在透析期反復出現眼壓異常波動、眼部不適感，產生不良情緒。護理人員主動對患者進行心理疏導，緩解患者焦慮不安情緒，幫助其建立戰勝疾病信心，以提高患者治療的依從性和心理承受力。

兩組均進行為期1 個月護理，隨訪2 個月。

1.3 觀察指標及評價標準

①眼壓：兩組在護理前后，采用NT-2000 型非接觸式眼壓計（日本NIDEK）分別測量患者雙眼眼壓，連續測3 次取平均值。為避免人為誤差，眼科測量操作由同一位護士獨立完成。②治療依從性判定標準：采用調查問卷形式，堅持遵醫囑用藥，有正確的飲食計劃，堅持定期眼科檢查為完全依從；需要醫護人員監督指導下用藥、 飲食及眼科檢查表示部分依從；出現經常性停止藥物治療，生活習慣差表示不依從。問卷回收率為100%，信度系數（Cronbach′s α）為0.872。總依從性=（完全依從+部分依從）例數/總例數×100%。③護理滿意度：使用自制問卷調查表比較兩組對綜合護理干預滿意度，設置滿意、比較滿意和不滿意3 個等級，總滿意度=（滿意+比較滿意）例數/總例數×100%。問卷回收率為100%，信度系數（Cronbach′s α）為0.849。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t 檢驗；計數資料采用率表示，兩組比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組護理前后眼壓水平的比較

兩組護理前的眼壓水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組護理后的眼壓水平高于護理前，且干預組護理后的眼壓水平低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組護理前后眼壓水平的比較（mmHg，±s）

表1 兩組護理前后眼壓水平的比較（mmHg，±s）

1 mmHg=0.133 kPa

組別 右眼 左眼干預組（n=32）護理前護理后t 值P 值對照組（n=32）護理前護理后t 值P 值12.21±2.41 13.77±2.67 2.453 0.017 13.32±2.31 14.86±2.36 2.638 0.011 t 護理前兩組比較值P 護理前兩組比較值t 護理后兩組比較值P 護理后兩組比較值13.31±3.11 18.63±5.61 4.692 0.000 1.582 0.119 4.425 0.000 14.02±2.31 17.86±4.96 3.970 0.000 1.212 0.230 3.090 0.003

2.2 兩組治療總依從性的比較

干預組的治療總依從性高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組治療總依從性的比較[n（%）]

2.3 兩組護理總滿意度的比較

干預組的護理總滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組護理總滿意度的比較[n（%）]

3 討論

正常眼壓由眼內容物、房水生成及房水排出的動態平衡維持，其中房水生成和排出動態平衡是維持眼壓的基礎[11]。而眼壓異常波動和高眼壓是青光眼發病和進展的重要危險因素[12]。血液透析中的眼壓出現異常波動是由多個因素影響的綜合結果，透析改變體液和房水相互流動的速度和總量，但房角改變影響則可能更大。早在20 世紀70年代初期，Ruiz-Calvo[13]首先提出患者原有房水流出功能對眼壓有影響，對13 例患者血液透析前后的眼壓觀察，發現至少有1/3 的患者出現眼壓升高。預防或減輕血液透析眼壓升高顯得尤為重要。而臨床尿毒癥血液透析患者缺乏眼科主動就醫意識，等到出現癥狀時為時已晚。

當前，我國正處于社會高速發展時期，人們對醫療護理的要求不斷提升，多學科綜合護理干預模式在臨床護理的重要性越來越明顯。近年來，隨著綜合護理水平的整體提高，尿毒癥患者在血液透析治療期可得到全面護理指導。針對長期接受血液透析治療尿毒癥患者，更注重護理的整體性，關注患者的全面情況，不放過任何細小環節，為患者提供全方位、系統化和個性化的護理措施。本研究對醫院收治的32 例尿毒癥血液透析患者進行綜合護理干預，探討其應用效果。

綜合護理干預是目前臨床較成功的干預模式，應用于臨床多種疾病，具有整體性、全面性及科學性多方面優點，通過對患者治療、行為、用藥、健康教育的多方面干預，而有效緩解疾病的發展，對患者促進健康有重要的意義[14]。本研究結果顯示，兩組護理后的眼壓比較，差異有統計學意義（P＜0.05），干預組的眼壓波動幅度小于對照組（P＜0.05）。因為干預組在透析前排查出14 例周邊角膜偏厚、 前房稍淺高危房角患者。為保持眼部前、后房壓力平衡，8 例患者經眼部超聲生物顯微鏡檢查，接受眼部激光治療；6 例患者合并白內障，則進行白內障摘除及人工晶體植入術。綜合護理干預能夠降低患者的視覺風險。另外，兩組的治療依從性分別是93.75%、75.00%，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示實施健康知識宣教，對疾病的認知程度明顯提升，從而進一步提高患者遵醫行為，能自覺調整不良生活習慣。兩組的護理總滿意度分別是96.88%、75.00%，差異有統計學意義（P＜0.05）。干預組的總滿意度高于對照組（P＜0.05），提示綜合護理干預能提高患者滿意度。可能是因為綜合護理干預從治療、飲食、用藥、健康宣教及心理進行以患者為中心服務，改善患者焦慮、抑郁等不良情緒，提升患者的生活質量。患者在得到優質護理同時，自然而然地提高對醫務人員的滿意度。

綜上所述，綜合護理干預可在一定程度提高尿毒癥患者的治療依從性和滿意度，有重要的臨床意義。