改良T形截冠法在拔除下頜阻生齒中的應用

趙 業，劉斌鈺

（1.大同市第三人民醫院口腔科，山西大同 037008；2.山西大同大學教務處，山西大同 037009）

下頜第三磨牙位于下頜體與下頜支的結合部，常因無足夠的間隙萌出，而出現各種阻生情況。下頜第三磨牙的阻生經常引起智齒冠周炎、下頜第二磨牙病變、間隙感染，甚至全身感染等，嚴重影響患者健康。下頜第三磨牙阻生齒的拔除成為目前口腔頜面外科門診最常見的手術之一。下頜阻生齒位于牙列后份，空間較小，同時頰側骨板較厚，舌側骨板較薄，使得拔除下頜阻生齒操作難度高，風險大，術后周圍軟組織容易發生腫脹、開口受限、干槽癥等并發癥[1-2]。為解決此問題，臨床上創新出各種微創拔牙方法[3]，目前使用較多的是渦輪鉆法，在近中或水平阻生時采用T形截冠法解除鄰牙阻力[4]。本實驗采用45°仰角渦輪鉆，以改良T形截冠法為拔牙方法，與常規的渦輪鉆T形截冠法作對比，探討臨床效果。

1 病例資料和方法

1.1 病例選擇

選擇2018年5月-2019年12月大同市人民醫院口腔科就診的下頜近中或水平阻生齒需拔牙患者86例(共86顆患牙)，其中男44例，女42例。年齡17～42歲，平均23.6±5.2歲。

納入標準：①年齡16～45 歲，無全身系統性疾病；②下頜近中或水平阻生智齒，無松動，前方第二磨牙無缺失；③患者依從性良好，術后能夠堅持隨訪。根據患者性別、年齡及阻生齒生長情況，隨機分為實驗組(改良T 形截冠法)和對照組(常規T 形截冠法)，每組43例。

1.2 方法

術前常規拍攝齒科全景，距離下頜管較近時加拍CBCT，明確患牙牙體情況及與鄰牙等周圍組織的關系。2 組均采用2%利多卡因（含1∶100000 鹽酸腎上腺素）于患側行下牙槽神經阻滯麻醉。實驗組采用改良T形截冠法，以下唇麻木及術區探診無痛為麻醉起效標志，切開并分離牙齦、翻瓣，45°仰角高速渦輪機鉆切割阻生齒，根據患者張口度選擇普通裂鉆或者長裂鉆，方向為自頰側牙冠斜大約45°向后切割至舌側牙頸部或根部，保留頰側部分牙冠，再自中央窩位置向近中切割至第二磨牙遠中，切割深度為3/4左右，過程中使用探針探查切割深度，盡量避免損傷周圍骨質。切割完成后使用牙挺沿切割線分離各部，先將舌側冠方牙體組織挺出，再挺出頰側冠方較小牙體組織，徹底清除炎性肉芽組織、牙囊、碎骨片、牙碎片等，然后使用牙挺自頰側挺松并拔除剩余牙體組織，檢查牙槽窩，必要時清理牙槽窩。對照組：采用常規的T 形截冠法，步驟同實驗組，只是頰舌側為橫向切割。實驗組與對照組拔牙窩處理一致，“8”字縫合拔牙創口，無菌棉卷壓迫止血。患者均無青霉素過敏史，術后當天對癥口服止痛藥物。根據患者情況給與阿莫西林膠囊及甲硝唑片，預防感染。

1.3 觀察指標

（1）拔牙手術操作時間：從手術開始至創口縫合結束時所用的時間(min)。

（2）術中拔除阻生齒后檢查拔牙窩舌側骨板有無折斷。

（3）術后24 h患者疼痛程度

術后24 h 患者復診。疼痛程度檢測用視覺模擬評分法(VAS)，即在長度為10 cm 的線段上，標記0～10的數字，代表疼痛等級，0表示無痛，10表示最劇烈疼痛，患者將感受到的疼痛程度標記在線段上。

（4）張口受限程度

以上下中切牙切緣之間的距離為標準，檢查張口度。術前為L1，術后24 h患者復診再次測量記錄為L2，張口受限程度=L1-L2。

1.4 統計學處理

數據應用SPSS19.0 軟件進行統計學分析，采用t檢驗及χ2檢驗分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 拔牙手術操作時間

實驗組和對照組拔除下頜阻生齒的手術時間表明，實驗組拔牙時間最短13 min，最長46 min，平均26.4±13.12 min；對照組拔牙時間最短15 min，最長54 min，平均35.4±7.45 min。兩組操作時間相比較具有統計學意義(P<0.05)，對照組手術時間長于實驗組。

2.2 舌側骨板折斷情況

實驗組共有3例發生舌側骨板折斷，對照組共有7 例發生舌側骨板折斷。兩組比較差異不具有統計學意義(P>0.05)。

2.3 術后24 h疼痛

實驗組和對照組拔除下頜阻生齒的結果表明，實驗組平均2.40±1.73；對照組平均3.80±1.83。兩組比較具有統計學意義(P<0.05)，實驗組術后24 h 疼痛程度較對照組為輕。

2.4 張口受限程度

實驗組平均張口受限程度為4.2±1.85 mm；對照組平均5.5±2.64 mm。兩組比較差異具有統計學意義(P<0.05)，實驗組張口受限程度輕于對照組。

3 討論

下頜阻生齒由于頜骨發育不完善，通常位置較為變異，斜位、低位等也很常見，拔除難度往往由于鄰牙阻力或骨阻力等原因造成，有些患者還長期患有智齒冠周炎，所以，術后各類并發癥也常發生，如術區腫脹、疼痛、張口受限等。如何減輕阻生齒拔除中創傷、縮短手術時間、減少術后并發癥發生，一直是廣大口腔臨床工作者深入探索的問題。近年來隨著微創拔牙的推廣，較傳統的錘鑿法相比，并發癥的發生大大減少，減輕了患者生理和心理的負擔。隨著微創理念的深入，出現渦輪鉆法、種植機法、超聲骨刀法等各種微創拔牙方法。與傳統錘鑿法相比，大大簡化了手術操作過程，明顯縮短了拔牙時間及患者的不適，廣為臨床醫師接受[5]。

在各類微創方法中，渦輪鉆法由于設備使用及維護成本低，易于安裝，分牙去骨切割效率高，手術操作時間較短，在臨床應用中普及最廣。故本研究用渦輪鉆法作為實驗方法，取得的結果具有一定的推廣性。T 形截冠法是目前渦輪鉆法中使用較多的一種解除鄰牙及骨阻力的方法。傳統的T 形截冠法頰舌向為橫形切割線，切割線如果偏向冠方，可能不能完全解除鄰牙阻力，在挺出牙根時需要二次切割；如果切割線偏向根方，牙根頰側插入牙挺時難于直接插入，常需頰側增隙，且施力點后移，增加了操作難度。本研究將傳統的T形切割線做了改良，原本的頰舌向切割線改為斜向舌側后份的切割線，使得去除冠方舌側的牙體組織時舌側空間敞開，阻力較小，易于去除。由于斜向切割，冠方頰側的牙體組織體積較小，在冠方舌側的牙體組織去除后很易去除。根方剩余的牙體組織在頰側較多，在頰側插入牙挺時能方便地找到切入點，便于施力，減少頰側增隙的操作。同時由于舌側大部分牙冠及部分牙根組織的去除，減小了頰側用挺時的阻力。牙根在向前上脫位時，斜向的切割面可以避開第二磨牙的遠中面最凸點，避免二次切割，減少了操作時間。本研究結果也證實了改良T形截冠法可以縮短拔牙時間，減輕術后疼痛、張口受限的程度。兩組結果在舌側骨板折斷方面無統計學差異，考慮可能與常規T形截冠法用挺阻力較大時進一步增加切割寬度從而降低了骨板折斷風險有關。

無論以上的哪種方法，術后都很難完全避免出現各種并發癥。在追求新器械、新方法的同時，不能忽略拔牙的基本要求，術中避免使用暴力，徹底清 創，盡可能將并發癥降到最輕[6]。