賈躍進主任從氣機的角度探討不寐的陽不入陰*

王 艷 賈躍進△ 吳秋玲 陳燕清

隨著社會競爭的日趨激烈，生活節奏的加快，失眠的人越來越多。失眠，中醫稱為不寐，作為一種病癥，已成為影響人們身體健康和生活質量的重要問題。早在《黃帝內經》中就談到了不寐，并對其做了相關論述。

1 《黃帝內經》中關于不寐的論述

《靈樞·營衛生會》云：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑皆以受氣，其清者為營，濁者為衛。營在脈中，衛在脈外，營周不休，五十而復大會。陰陽相貫，如環無端”。 營衛之氣皆源于水谷之氣，水谷入胃，經胃之腐熟，脾之運化，清者為營，濁者為衛，通過肺的宣發作用，營行于脈中，衛行于脈外，隨脈周流，疏布于全身，晝夜五十營而復大會于手太陰循環往復而沒有休止。

《靈樞·衛氣行》云：“衛氣晝日行于陽二十五周，夜行于陰二十五周，周于五藏”。 營衛安和，衛氣晝行于體表，夜行于內臟，與營氣相合，共助五臟之精，以養五臟之神，神安則寐。衛氣的這種行陽入陰的規律，與自然界晝夜交替相呼應，從而決定了人的寤寐周期。

《靈樞·大惑論》：“黃帝曰：病而不得臥者，何氣使然？岐伯曰：衛氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹻盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣”。 《靈樞·邪客》曰：“今厥氣客于五臟六腑，則衛氣獨衛其外，行于陽，不得入于陰，行于陽則陽氣盛……不得入于陰，陰虛故目不瞑”。 邪留臟腑，衛氣不得入陰，留滯于陽則陽盛，在外表現陽盛之勢，在內由于衛氣不得入陰攜營氣周于五臟，五臟失養，心神不安而難眠。

2 營衛之氣正常運行是人體氣機的一部分

人體氣機指人體中氣的升降出入，是人體生命活動的基本形式。正如《素問·六微旨大論》中提及：“出入廢，則神機化滅；升降息，則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏”。 營衛之氣屬人體之氣。衛氣指運動著的，生長狀態的衛陽之氣。營氣指營陰之氣，是收藏狀態的物質基礎。張景岳《類經》云：“陰陽即營衛，營衛即氣血……然營氣者，猶天之有宿度，地之有經水，出入有期，運行有序者也，衛氣者，猶天之有清陽，地之有郁蒸，陰陽晝夜，隨時而變者也”。 清代醫家黃元御稱:“在臟腑曰氣血，在經絡曰營衛，營衛乃經絡之氣血也”。 以上論述說明營衛即是氣血，氣血運行失常則營衛運行失常。營氣主內屬陰而具榮升之性，故體陰用陽，衛主外屬陽但含肅降之勢，故體陽用陰[1]。營衛、氣血互根互用、交感氣化，同源于中焦土氣，是人體生命活動的重要成分[2]。衛氣順應晝夜變化出陽入陰的過程是營衛之氣氣化的過程，是營衛之氣相互為用的過程，也是氣血相互轉化的過程。衛氣依賴于營氣為其提供營養物質，營氣依賴衛氣的推動，運行于周身和五臟經脈。因此五臟及其經脈功能失常，常影響氣血運行，營衛功能亦隨之失常，而導致陽不入陰，造成不寐。

從營衛之氣的生成和運行規律分析，營衛運行失常的原因有二：一為營衛化生不足。《靈樞·營衛生會》言：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛氣內伐，故晝不精，夜不瞑”。老年人出現不寐是由于年高體衰，氣血衰，肌肉不得氣血濡養則枯，氣道不得氣血濡養則澀。營氣衰少，衛氣亦化生不足，氣道澀加之衛氣不足，使得衛氣運行受阻，無力入陰攜營氣循行于經絡和臟腑膜原之間，營血少不能涵斂神氣，神氣浮越，而夜不寐，或睡臥不寧，煩躁不安，夢多紛紜。可見，氣血充足對營衛運行通暢、睡眠節律正常的重要意義[3]。二為病邪阻滯營衛運行。氣的運行依賴氣機的調暢，營衛運行同樣也依賴氣機，無論何種原因導致機體氣機失調都會影響營衛之氣的升降出入。氣機失調時氣機阻滯是重要環節，隨之氣滯血瘀、氣滯痰阻、氣滯濕停等，最終產生瘀血、痰濁、濕熱等病理產物阻滯營衛運行通道，使得衛氣不得入陰而不寐。

3 從調理氣機著手恢復營衛正常運行

關于不寐的治療。《靈樞·邪客》：“補其不足，瀉其有余，調其虛實，以通其道而瀉其邪，飲半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至”“此所謂決瀆壅塞，經絡大通，陰陽得和也”。補其不足，補營衛生化之不足；瀉其有余，瀉經脈氣血之壅塞；調虛實者，調內外之虛實，通其道路，大通經絡，陰陽和病得愈[4]。寓意氣機通暢便可調和營衛。

3.1 健脾氣 充養營衛《靈樞·五味》曰：“谷始于胃，其精微者，先出胃之兩焦，以溉五臟，別出兩行，營衛之道”。脾胃主運化，為氣血生化之源，也為營衛生化之源。脾主升，胃主降，脾胃健運，氣血充足，營衛充盈，脾升則肝腎亦升，故水木不郁，胃降則心肺亦降，金火不滯，脾胃斡旋功能正常，才能心腎相交、水火既濟，所以在治療不寐的時候要注意保證脾胃樞機功能的正常。如脾胃虛弱，生化乏源，營衛衰少，營衛之氣升降出入不利，衛氣不得出陽入陰，營血不得周于五臟，五臟失養，氣機失常，神不得安故晝不精，夜不寐。故而通過健脾氣恢復脾胃樞機功能，充養營衛之氣，使得營衛運行正常，便可安眠。如歸脾湯之類，以補益心脾，養血安神。

3.2 祛邪氣 調暢氣血氣機郁滯，會產生病理產物，如痰、火、濕、食、瘀，反過來痰、火、濕、食、瘀等病理產物作為邪氣客于人體，也會阻礙氣機流暢，防礙氣血運行，導致營衛之氣升降出入失調，衛氣不得入陰，故而難眠。氣機郁滯后氣血郁滯，痰濕內阻、郁而化熱，形成濕熱、痰熱，瘀熱，熱擾心神，更加夜寐難安。應分清病邪性質，分因論治以祛之，使氣機通暢，恢復營衛正常運行，則夜寐安和。如食積化熱應消食化積，健脾清熱，用保和丸加減治療；肝火上炎應清肝瀉火，用龍膽瀉肝湯加減治療；痰熱內擾應化痰清熱，用黃連溫膽湯治療；瘀熱擾心應化瘀清熱，用血府逐瘀湯加減治療。

3.3 疏肝氣 調節情志《素問·舉痛論》曰：“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄，故氣上矣。喜則氣和志達，榮衛通利，故氣緩矣。悲則心系急，肺布葉舉，而上焦不通，榮衛不散，熱氣在中，故氣消矣。恐則精卻，卻則上焦閉，閉則氣還，還則下焦脹，故氣不行矣”“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結矣”。指出“悲”則上焦不通，營衛不散，“恐”則下焦脹，“思”則氣留而不行，悲、恐、思可明顯地導致氣的運行受阻[5]。情志不遂，氣機受阻，營衛之氣運行不利，衛氣不得入陰而不寐。肝的生理功能既有主疏泄的功能，又有調情志的功能，因此對于因情志因素影響氣機調暢時，當從肝論治，疏肝理氣，調節情志。這一類的方劑如：柴胡疏肝散、丹梔逍遙丸、柴胡龍骨牡蠣湯等。

3.4 通腑氣 推陳致新由于五臟藏精氣而不泄，實而不滿，六腑傳化物而不藏，滿而不實。六腑不斷受納水谷，轉化精微，滋養五臟和氣血經絡。張子和在《黃帝內經》一書氣血和而為貴的思想下提出“陳莝去而腸胃潔，癥瘕盡而營衛昌”[6]。認為血氣壅滯是許多疾病的主要病機，疏通氣血則是治療疾病的核心問題。六腑受納水谷，化生氣血津液，以助人體氣機運轉。六腑又為痰濕食濁所據之處，若轉化異常，則水濕停聚，痰濁阻滯，容易出現腑氣不通，進而影響氣機流暢。譬如飲食不節導致腸胃受傷，積食停滯，腑氣不降，氣機受阻；外邪、情志內傷導致膽腑郁熱，膽失疏泄，氣機不利；下焦濕熱導致膀胱失約，開合不利；都說明六腑通暢對氣機調暢的重要性，六腑不通則氣機不暢，營衛之氣運行失常，衛氣不得入陰而不寐。故而應當通腑利氣，以養正氣。這類方劑如：木香檳榔丸、枳實導滯湯、大承氣湯等。賈躍進主任通腑氣常用炒枳實和炒萊菔子這個藥對，在治療不寐的方藥中也常常應用，并告誡學生，惟腑氣不通者不論寒熱虛實，都可用之，旨在邪去腸凈，氣機通暢，氣血調和，則營衛暢利。

4 驗案舉例

王某，女，38歲，失眠5年，加重半年。入睡困難，多夢，易醒，既怕冷又怕熱，肩背冷，手腳熱，情緒急躁，納可，疲乏，小便正常，大便不暢，月經時痛經，有血塊，舌尖紅苔白膩，脈細弦。中醫診斷：不寐(樞機不利)；西醫診斷：失眠。處方：柴胡加龍骨牡蠣湯加減(柴胡10 g，黃芩10 g，清半夏9 g，黨參10 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，桂枝10 g，白芍15 g，合歡皮20 g，莪術10 g，炒枳實10 g，炒萊菔子30 g)。

按：患者失眠，總的病機為陽不入陰，陰虛陽亢，營衛運行失常。衛氣屬陽，營氣屬陰，衛氣在外不得入陰，則陽亢興奮，營陰在內不得養心，則陰虛難眠，故表現為入睡困難，多夢，易醒。營衛運行失常，氣血運行失調，導致氣機郁滯。氣機郁滯則脾虛氣滯，脾虛氣血不得化生而疲乏，脾虛易痰濕阻滯而舌苔白膩。氣機郁滯則肝氣郁滯，情緒急躁，脈細弦。氣機郁滯易郁而化熱，衛氣郁滯于四肢末端則手腳熱。衛氣不行，溫分肉，充皮膚功能減退，則肩背冷，表現為氣不足為寒，氣有余為熱，患者會既怕冷又怕熱。氣機郁滯則氣血郁滯，形成瘀血痰濁易發痛經，并見血塊。氣機郁滯易腑氣不通，故大便不暢。方中柴胡、黃芩疏肝氣，清郁熱；清半夏、黨參健脾氣，化痰濁；桂枝、白芍調和營衛；合歡皮疏肝理氣，調節情志，祛郁滯，安五臟；莪術活血化瘀，理氣疏肝，與清半夏配和共祛痰瘀；炒枳實、炒萊菔子通腑利氣，以降而升，故濁氣降，清氣升，調節氣機升降。全方可健脾，祛邪，疏肝，通腑，從而調暢氣機，恢復營衛氣血運行，治療失眠。

總之，營衛運行失常，陽不入陰、陰虛陽亢是失眠的基本病機，營衛乃氣血所化生，是人體氣機運行的一部分。賈主任擅長通過健脾氣、祛邪氣、疏肝氣、通腑氣等方法調理氣機，恢復營衛的正常運行而治療失眠，并運用調理氣機法治百病，其學術思想及學術價值值得我們繼續學習和傳承。