如何走好肱骨近端骨折的“保肩”之路？

馮宏亮

（甘肅省隴西縣第一人民醫院創傷骨科 748100）

1 肱骨頭血運

術前為更好的開展血運評估工作并在血運重建治療中獲得準確的手術數據，就需要醫護人員對正常肱骨頭的血運情況進行清晰、準確地了解，在手術過程中可以更好的保護血管，避免受到不必要的損傷。早在1965 年就開始了關于肱骨頭血運的研究，利用腋動脈注射硫酸鋇的方式可以及時發現供應肱骨頭血運的主要來源，即旋肱前動脈分支弓狀動脈。為此，血運會直接影響肱骨頭功能，為實現“保肩”就需要充分了解肱骨頭的血運情況。

2 術前肱骨頭血運評估

在正式開展手術之前，醫生在判斷患者肱骨頭血運情況時有必要結合患者的病史、體檢、影像學檢查，在此基礎上才能制定科學的手術計劃，還能在手術過程中對患者可能遇到的風險進行全面探索，并充分動用患者的力量。

之所以在術前進行檢查的原因就在于：根據患者病史可以對其肩關節脫位、腋動脈損傷情況進行充分了解，而對于肱骨頭近端骨折手術的風險影響存在許多說法，即便如此應盡快發現患者病史，為幫助患者實現早日康復還需盡早的開展手術治療。同時，旋肱前動脈、旋肱后動脈均來源于腋動脈，一旦損傷到患者的腋動脈，則出現肱骨頭缺血的可能性較大，為更好的了解患者疾病可以通過體檢觸摸橈動脈搏動檢查的方式，為做好充足的手術準備還可以開展上肢動脈造影檢查。

當前，判斷肱骨頭缺血的H ertel標準的一種最為常見的方法就在于開展影像學檢查。經研究發現，判斷具有下列特點的骨折類型經常存在肱骨頭缺血的情況：肱骨頭后內側延伸不足8m m ，內側鉸鏈分離超過2m m ，肱骨頭近端骨折H ertel分型中的5 種類型（2/9/10/11/12 型）。在手術之前，為更加準確的評估上述標準，就必須聯合X 線、三維C T 檢查結果。因為在疾病損傷初期，患者時常會出現明顯肩關節腫脹、血液淤積的情況，而術前如果僅僅通過B 超檢查則很難準確地判斷肱骨頭的血供情況，但是利用B 超或M R I檢查能夠準確地判斷是否存在肩袖損傷情況，特別是那些巨大的肩袖撕裂極易造成的肩袖供應肱骨頭小血管損傷情況。

3 手術重建肱骨頭血運

經研究發現，缺血型肱骨近端骨折一旦受到損傷，則肱骨頭血供就已經遭受嚴重破壞，且一些患者在接受內固定手術治療以后，最終并沒有形成肱骨頭壞死，由此能夠提供一定證據支持來充分保證“保肩”手術的可行性，經內固定手術治療對于重建肱骨頭血運至關重要。值得一提的是，在開展內固定手術治療時必須嚴格按照一定原則，即解剖復位、加強穩定的固定、保護好軟組織等。

3.1 在解剖復位的同時實現四個部位的解剖對位，即肱骨頭、大小結節、肱骨干。

在判定解剖服務的標準時可以利用術中X 線透視：

（1）肱骨頭、肱骨干實現解剖對位，移位范圍控制在5m m之內；

（2）頸干角控制在120°～150°；

（3）大小結節的解剖對位，移位范圍依然控制在5m m 以內。

通過分析完全解剖頸骨折的肱骨近端骨折患者，患者經解剖復位以后，術后股骨頭壞死率可以得到有效降低，從而有助于術后股骨頭血運重建。而重建血運的過程類似于骨折斷端之間的血運再通，在纖維骨痂期新生血管的生長最為旺盛，還會一直延續到骨折以后的3～4 個月，為此術后需長期穩定固定解剖復位。

由于缺血肱骨近端骨折相對比較復雜，三四部分骨折合并大小結節移位、內側柱粉碎、肱骨頭內外翻的可能性比較大，而術后內固定成功與否在一定程度上直接取決于患者的年齡、術中骨折復位質量、內側支撐的恢復程度以及肱骨近端的局部骨密度。針對年齡比較大、骨折部位骨質較差的患者，為進一步增強加持力，可以利用植骨、螺釘周圍加用可吸收的骨水泥等；在連接固定大小結節所連接的肩袖和內固定時，可以充分借助可吸收縫線。

為更好的重建內側柱支撐可以利用以下方法：內側骨皮質完整，并實現解剖復位；肱骨頭、肱骨干內側嵌插符合內側柱穩定性；至少存在2 枚內側距螺釘，螺釘體部與內側柱之前的距離不足12m m，或者在骨質內存在25%的股骨頭下方，螺釘尖到達肱骨頭軟骨下骨處；在進行輔助支撐時需合理利用異體腓骨。經臨床實踐表明，為取得理想的內側支撐效果，通常會用到上述多種方法才能實現。

3.2 在手術過程中需側重于保護局部軟組織，特別是保護供應肱骨頭血運的血管，治療這類骨折的基本原則就在于必須輕柔的開展操作、骨膜不能過度的剝離。

當前，肱骨近端骨折微創植入鎖定鋼板技術在臨床上獲得廣泛應用，其在手術過程中能夠更好的保護軟組織，避免造成不必要的損傷。與常規切開復位內固定術治療，這是一種微創復位技術，能夠降低術后肱骨頭壞死率。而在臨床實踐過程中這類手術對于術者提出了更為嚴格、更高的要求，通過微創切口很難幫助那些伴有肱骨頭缺血的肱骨近端骨折患者真正實現解剖復位，反之很難成功固定且還會造成肱骨頭壞死。基于此，開展“保肩”手術的關鍵就在于實現解剖復位，在此基礎上確保固定堅強、穩定，如此才能為局部軟組織提供充足的保護。

4 術后康復鍛煉計劃

肱骨頭缺血型肱骨近端骨折術后在某種程度上類似于股骨頸骨折內固定術后，若早期開展積極的功能鍛煉，則骨折極易發生微動、內固定不具備牢固性，由此不利于重建肱骨頭血運。而肱骨頭新生血管生長的旺盛時期就在于術后3～4 個月，在這一期間建議患者及時懸吊肩關節。

同時，在隨訪過程中可知患者體檢時不會出現局部叩痛，通過影像學檢查可見初期骨折愈合理想，為避免肩關節黏連過度就需要在健側輔助下適當的做一些被動活動。待骨折愈合并進入骨性骨痂期以后，為恢復患者的肩關節活動度、增加肌肉機理，需指導患者積極的主動地開展活動鍛煉。值得一提的是，在骨折尚未愈合之前，任何形式的負重活動都禁止開展。

練習時的相關注意事項：第一，訓練過程中要循序漸進的增加力量，不要一開始用力過度。第二，加強主動鍛煉和被動鍛煉。在被動訓練過程中只能訓練關節活動度，而并非鍛煉肌肉力量，因此在被動訓練一段時間以后根據需要盡早開展自主訓練。第三，剛開始訓練時，患者難免會出現疼痛，可以根據需要適當的服用一些止痛藥物。第四，不能過于心急，要是訓練一兩次以后效果不佳，則也不要灰心，患者需進行持之以恒的訓練。

除此之外，有必要做好術后護理工作。

（1）環境護理：為患者營造一個良好的病房環境，確保干凈整潔、物品擺放整齊，溫度濕度均在合理范圍內，定期開展通風（每天至少半個小時）。夜間為幫助患者感到心理穩定與休息，可以采用柔和的燈光；為避免噪音，護理人員在操作過程中要確保動作輕柔。

（2）心理護理：對于大多數患者而言，多是因為突然受到重創，病情相對比較嚴重且存在胸腰部疼痛、呼吸困難的情況，由于擔心失去生命而時常會出現一些不良情緒，諸如恐懼、急躁、緊張、焦慮等。這時護理人員有必要與患者及其家屬進行主動交流、溝通，就疾病治療目的、過程、作用與先進醫療設備、醫生醫術等詳細向患者進行介紹；耐心解答患者及其家屬所提出的問題，給予其適當的心理安慰，如為幫助患者增強舒適感，可以適當的撫摸患者肌膚；為避免給患者造成不必要的心理壓力，還可以采取一些保護性的醫療措施。

（3）疼痛護理：疼痛是一種不舒適的最嚴重形式，在舒適護理中一項重要程序就在于有效的緩解疼痛。入院以后，護理人員有必要正確的評估患者疼痛程度，就造成疼痛的原因、性質與部位等進行認真分析，若患者不能耐受疼痛則有必要應用一定鎮痛藥物。術后若患者傷口疼痛，可以采用鎮痛泵。

（4）飲食護理：骨折早期：這時患肢疼痛劇烈，食欲降低，日常飲食應該盡量清淡，需食用一些新鮮的蔬菜、水果、黑木耳、蛋類、瘦肉等；骨折中期：這時疼痛逐漸消失，食欲較骨折早期明顯增加，為此可以適當的進補，多食用一些雞湯、魚湯、骨頭湯等；骨折后期：這時正處于骨的無機質形成時期，為加強營養可以適當的加大進補量，多食用蛋黃、乳制品、鹿筋湯、骨頭湯、牛奶等。

總之，在創傷骨科領域中一項最具挑戰的手術就在于肱骨頭缺血型肱骨近端骨折的“保肩”內固定手術，為提高手術成功率和降低肱骨頭壞死率、實現“保肩”目的，就需要認真做好相關工作。如術前對正常肱骨頭血運來源進行深入的分析與了解、完善相關檢查并對肱骨頭血運情況進行全面評估，在手術過程中為更好的保護軟組織就需要認真做好解剖復位、加強內固定工作，并在術后積極、主動地開展相關鍛煉。