初級緩和醫療亟須關注

文/Sarah Mitchell Moine general Scott A Murray 翻譯/彭形彤 校/寧曉紅

初級保健團隊對于啟動實施有效的緩和醫療至關重要。

無論老少，患有復雜的慢性疾病與多發病的人群呈增長趨勢。他們的疾病軌跡難以預測，而疾病的突然惡化與死亡的可能性對多數人而言是一種持續的風險。這種風險給初級醫療保健與社區醫療服務帶來了巨大的挑戰。在病情危急時，患者與其家屬通常會求助于緊急醫療服務，導致急診入院。在英國，高達1/3的住院患者在醫院度過了他們生命中的最后一年1。

緩和醫療通過評估和安撫重癥與臨?；颊叩纳?、心理、社會與靈性需求，改善他們的生活質量。然而，在提供緩和醫療服務的實際情況中仍欠均衡，多發病患者、非惡性疾病患者與癡呆患者接受緩和醫療服務的可能性更小2。多數需要緩和醫療服務的患者并不在英國全科醫生緩和醫療登記體系內，而癌癥患者相比于非惡性疾病患者更可能被涵蓋其中3。

其他發達國家也存在類似的擔憂。在加拿大，只有15%～30%的患者可以獲得由政府資助的專業緩和醫療服務，而且往往是那些處于臨終之際并在危急醫療環境中的患者才能得到這類服務。研究發現那些在社區接受緩和醫療服務的患者選擇在家離世的可能性比其他離世地點高出2.5倍4。

在2018年，距離發布里程碑式的阿拉木圖宣言（Alma Ata declaration）已過40年，該宣言正式指出初級醫療保健服務是實現全民健康的必要條件5，世界衛生組織提出為患者、家庭與社區提供緩和醫療服務是初級醫療保健醫生的職責與工作核心6。在工作環境允許和專業團隊充分支持下，全科醫生或家庭醫生應具備在社區任何時刻提供緩和醫療與臨終關懷服務的能力7－8。

初級醫療保健醫生與患者長期的、可信賴的關系為早期識別緩和醫療需求創造了理想的環境，尤其對于那些衰弱的、患多種疾病的和不愿住院的患者。這種關系也受到患者與的珍視9。然而，家屬初級醫療保健在英國、加拿大和其他地方正面臨著前所未有的壓力。缺乏與患者的相處時間，臨床、行政與管理需求的沖突，連續性照護的不足（包括非工作時間），以及社區護理服務的欠缺都造成了重重阻礙10。

15年前，The BMJ提出了發展初級緩和醫療的迫切需求，以滿足臨終患者的期望8。自此，相關研究、國家政策、教育資源、照護模式11－12與歐洲緩和醫療協會（the European Association of Palliative Care）工具包的開發應用13均取得一定進展。但是，仍須進一步關注將緩和醫療納入初級醫療保健的過程，以及?？漆t療服務的發展，包括?？仆庋有葬t療服務，以適用于更多有需求的患者。

緩和醫療在世界各地都有著迫切的需求14，而初級醫療保健具備提供這種以人為本的醫療服務的可能性。在2019年9月聯合國大會關于“全民健康覆蓋”的首次高級別會議對政策制定者與初級醫療保健專家發出了明確的請求。共同發展初級緩和醫療與專科緩和醫療服務，對早期識別患者需求，為患者全面謀取福利至關重要，包括改善照護協調性、癥狀控制、家庭支持與減少住院時間等15。

改善照護模式10－11與將緩和醫療納入初級、二級、三級醫療服務的模型已經存在16。為適應人口需求的不斷變化，教育資源也應進一步完善，從而在初級醫療保健中加強對危重患者與復雜多病共存患者的管理。

未來的政策與政策執行者應更加重視全科醫生、家庭醫生和社區護士在緩和醫療中的作用。他們必須認識到初級醫療保健團隊在為患者和家屬啟動實施有效的緩和醫療服務方面至關重要，也必須確保為所有相關人員提供有利于緩和醫療開展的培訓、支持與適宜的工作環境與文化氛圍。