醫療服務可及性與農村老年人健康不平等程度的關系研究

□ 周琛琛 ZHOU Chen-chen 張明君 ZHANG Ming-jun

隨著現代醫療技術水平及科技的不斷進步，我國人民的生活及健康水平得以大幅提升。然而，受社會經濟地位、教育水平、性別等自身因素以及醫療資源可及性等醫療因素的影響，導致現階段并非所有人都可以享受到相同質量的醫療服務，進而造成每個人的健康狀態有所差異。簡單來說，因為性別、環境因素、社會經濟地位、醫療資源可及性等因素影響，每個人的疾病、健康結果有所差異，這種現象稱為健康不平等[1-3]。健康不平等不僅是我國長期存在的現象，更是全球普遍存在的現象。我國政府多年來為積極縮減國人健康狀況的差異，推行了一系列醫療服務優化政策，但因受我國城鄉差異因素以及老齡化現象不斷加重的影響，農村老年人的健康不平等程度愈加嚴重。因此，研究醫療服務條件及醫療服務可及性與農村老年人健康不平等問題的內在關聯，對于破解農村老年人健康不平等問題具有重要意義。

既往研究顯示，有諸多因素影響著老年人健康不平等程度，例如基因、年齡、性別、社會經濟地位等[4-6]。學者也多圍繞以上幾個方面對老年人的健康不平等程度展開研究，通過疾病的發病率及流行率等因子來探討老年人健康不平等的影響因素及內部關聯性。作為慢性疾病和嚴重疾病的高發人群，老年人對于醫療服務的需求更加強烈[7-9]。長期以來，由于政府工業化政策及剪刀差政策的實施，導致農村的交通、醫療、教育資源和公共設施各方面的發展都較為落后，進而造成農村醫療服務可及性與城市相比差距顯著，農村老年人的健康不平等問題更加嚴峻。

本研究從醫療服務的供給和需求兩方面入手，探索醫療服務可及性與農村老年人的健康不平等之間的影響因素。采用“中國老年健康影響因素跟蹤調查”(CLHLS)數據，對農村老年人健康不平等程度的影響因素進行剖析，分析影響農村老年健康的醫療服務可及性因素，根據結果，提出改善農村老年人健康不平等問題以及提高醫療服務可及性的對策建議。

研究提出以下假設檢驗條件：H1：提高農村醫療資源的供給資源及質量，增強農村醫療服務供給的可及性，有利于降低農村老年人的健康不平等程度。H2：提高農村居民的醫療保險及醫療支付能力，改善農村居民的醫療服務需求可及性，可以有效降低農村老年人的健康不平等程度。

數據來源與研究方法

1．數據來源。研究以“中國老年人口健康狀況調查” (CLHLS)數據為基礎，選取影響老年人健康的測度指標，通過多元回歸模型分析醫療不平等效應與農村老年人健康不平等的內在影響。CLHLS是一個跟蹤調查項目，其基線調查于1998年進行，隨后的跟蹤調查分別在2000年、2002年、2005年、2008年、2011年、2014年進行。CLHLS采用了多階段分層抽樣方法，從全國23個省份的近半數縣(或縣級市)中隨機選取老年人作為調查對象。在1998年、2000年調查 中，CLHLS僅調查了80歲及以上的高齡老人；從2002年開始，CLHLS新增了65～79歲的中低齡老人。具體分析中，我們使用的是CLHLS中2002年之后的數據，選擇在農村區域的老年人數據，最終獲得樣本截面數量為41236個，經過數據整理，不同年齡段的農村健康老年人數據統計如表1所示。

表1 不同年齡段樣本老年人情況[n(%)]

2．健康與健康不平等的測度方法。由于農村老年人健康狀態測度指標均為等距尺度的變量，本文運用多元回歸分析方法，分析影響老年人健康不平等狀態的重要因素，進而從供給和需求兩個角度分析醫療服務可及性與農村老年人健康不平等的內在聯系。在探討醫療服務需求對農村老年人健康不平等的影響機制時，需要設定被解釋變量與控制變量。其中被解釋變量為供需角度的醫療服務可及性變量，控制變量為農村老年人的人口特征變量與社會經濟狀況變量，人口特征變量包含性別、年齡與婚姻狀態。不同婚姻狀態將影響個人心理壓力指數，未婚、已婚、離異或喪偶所經歷的生活與心理壓力皆不相同，男性與女性的壓力源與壓力表現及感受方式不一，而年齡對個人身心健康有直接的關聯，生理機能將隨著年齡增長而退化，因此需將此三項人口要素放入模型控制；社會經濟變量主要納入個人受教育程度、家庭月均收入與所處區域，個人受教育程度通常與個人成就地位(職業、薪資)有強烈的正向關系，家庭月均收入則可更直接地觀察家庭經濟狀況，所在區域與環境醫療資源的程度相關。根據以上變量的設置，給出具體的回歸方程如下：

式中：Y為解釋變量(農村老年人的健康程度)，X為解釋變量，Z為控制變量，e為隨機誤差項，β1至β10代表回歸系數；在解釋變量方面，X1與X2為醫療服務可及性供應變量，包含了人均就診次數及人均床位率，X3與X4為醫療服務可及性的需求變量，包含了人均醫療花費及人均醫保金額，Z1、Z2、Z3為人口特征變量，包含性別、年齡及婚姻狀況。Z4、Z5、Z6為社會經濟變量，包含個人受教育程度、家庭月均收入與所處區域(東部、中部、西部)。

結果分析

1．描述性統計分析。根據本文的研究樣本，對目前農村老年人健康程度進行描述性統計分析，具體如表2所示。

表2 樣本老年人描述性分析

從表2中的數據可以看到，全追蹤數據樣本為41236個老年人，存活樣本的規模為30213個老年人，與預期全追蹤樣本相比，存活樣本要較全追蹤樣本年輕、健康，而且擁有更高的社會經濟地位。同時，隨著社會不斷發展，農村老年人的健康程度得到了一定的提升。

2．農村老年人健康不平等各影響因素的均值統計。結合本研究的實證分析模型，對本研究的解釋變量與控制變量進行均值統計分析，為方便分析將以上指標進行平減并取對數，具體結果如表3所示。從表3的數據中可以看到，各變量的均值范圍較為一致，驗證了分析模型的有效性。

表3 樣本老年人變量的均值

3．醫療服務可及性對農村老年人健康不平等程度的影響。根據本研究的回歸模型，表4為農村老年人健康不平等影響因素的回歸分析結果。為了驗證回歸分析結果的穩定性，本研究給出了6種分析模型。其中，模型1為單獨考慮供給方面醫療服務可及性變量對農村老年人健康不平等的影響效應；模型2為單獨考慮需求方面醫療服務可及性變量對農村老年人健康不平等的影響效應；模型3為考慮供需兩個方面醫療服務可及性對農村老年人健康不平等的影響效應；模型4為考慮供給方面醫療服務可及性變量以及控制變量對農村老年人健康不平等的影響效應；模型5為考慮需求方面醫療服務可及性變量以及控制變量對農村老年人健康不平等的影響效應；模型6為考慮供需兩個方面醫療服務可及性變量及控制變量對農村老年人健康不平等的影響效應。6種模型的回歸結果采用均方誤差(Mean Squared Error，MSE)及決定系數(R2)來進行評估，如表4所示，具體模型的實證分析結果如表5所示：從表4的模型評估結果可以看到，6種模型的均方誤差均小于0.05，同時R2值接近1，顯示6種模型的回歸性能較好。同時從表5的回歸分析結果可以看到，6種模型下的醫療服務可及性對農村老年人健康不平等程度的影響均呈現顯著狀態。其中醫療服務可及性供給變量中的人均就診次數和人均床位數與農村老年人的健康不平等程度呈現顯著負相關狀態，也即人均就診次數和人均床位數變量的增加即表示醫療服務供給可及性的提高，能夠有效降低農村老年人健康不平等程度。同時醫療服務可及性中的需求變量人均醫療花費及人均醫保金額與農村老年人的健康不平等程度呈現顯著相關狀態，其中人均醫療花費的增加對農村老年人的健康不平等程度呈現正相關狀態，也即農村老年人個人醫療支出越多，農村老年人的負擔越重，農村老年人的健康不平等程度越高。人均醫保金額對農村老年人的健康不平等狀態呈現負相關狀態，也即農村老年人的醫保金額越高，醫保福利越好，農村老年人的健康不平等程度越低。另外控制變量中的年齡、婚姻、受教育程度、家庭月均收入變量與農村老年人健康不平等程度有一定關聯性，年齡與家庭月均收入的變量相關性更高，年齡越大，農村老年人的健康不平等程度越大，家庭月均收入越高，經濟越發達，農村老年人的健康不平等程度越低，同時受教育程度越高，農村老年人的健康不平等程度越低。

表4 回歸模型評估分析

根據回歸結果，可以驗證本研究的假設1和假設2均通過了實證檢驗。從整體上看，醫療服務可及性的進展程度極大程度上影響了農村老年人的健康不平等程度。我國長期的城鄉二元制結構，導致農村的各方面發展水平遠低于城鎮，特別是醫療服務資源方面。由于長期缺乏醫療資源，農村老年人健康不平等程度也遠大于城鎮，另外，由于農村人口的收入遠低于城鎮居民，用于醫療消費方面的支出也存在顯著差異，同時醫療保障程度也遠低于城鎮居民，這也加劇了農村老年人的健康不平等程度，因此在新農村建設中，需要不斷提高供需兩端的醫療服務可及性，增強農村居民的家庭收入及醫療保障，進一步降低農村老年人健康不平等程度。

結論與啟示

本研究利用CLHLS數據2002年、2005年、2008年、2012年、2014年的跟蹤調查資料，從供需兩個層面探討了醫療服務可及性對農村老年人健康不平等程度的影響。意在驗證理論預設，也即提高農村醫療資源的供給資源及質量，增強農村醫療服務供給的可及性，有利于降低農村老人的健康不平等程度；同時提高農村居民的醫療保險及醫療支付能力，改善農村居民的醫療服務需求可及性，亦可以有效降低農村老人的健康不平等程度。根據目前的研究發現，健康不平等現象在中國老年人中確實存在，并且農村老年人的健康不平等程度更加嚴重，盡管我國的社會、政治、文化體系正朝著現代化國家不斷發展，但受供需兩端醫療服務資源可及性的影響，老年人的健康不平等程度更加顯著。

不同的醫療服務可及性與健康關系強度也是有差異的。通過本研究的多元回歸模型分析，更加驗證了醫療服務可及性對農村健康老年人不平等程度的顯著影響，其中醫療服務可及性供給變量中的人均就診次數和人均床位數與農村老年人的健康不平等程度呈現顯著負相關狀態，即人均就診次數和人均床位數變量的增加能夠有效降低農村老年人的健康不平等程度。同時醫療服務可及性中的需求變量人均醫療花費及人均醫保金額與農村老年人的健康不平等程度呈現顯著相關狀態，即農村老年人個人醫療支出越多，農村老年人的負擔越重，農村老年人的健康不平等程度越高；人均醫保金額對農村老年人的健康不平等程度呈現負相關狀態，即農村老年人的醫保金額越高，醫保福利越好，農村老年人健康不平等程度越低。通過該研究進一步顯示，政府應該積極改善醫療服務可及性。通過對目前新型農村合作醫療的不斷改善以及新農村建設及精準扶貧工程的開展，已增加了農村居民的家庭收入，同時使得醫療保險的覆蓋率不斷提升，醫保金額不斷增加，進一步提高了醫療服務的可及性。除了探討供需兩端的醫療服務可及性對農村老年人健康不平等程度的影響外，本研究為了增加分析的準確性及可靠性，增加了年齡、性別、婚姻、受教育程度、家庭月均收入、所在區域等環境變量，研究這些控制變量與農村老年人的健康不平等程度的關系。其中，年齡與家庭月均收入變量的相關性更高，年齡越大，農村老年人的健康不平等程度越大；家庭月均收入越高，經濟越發達，農村老年人的健康不平等程度越低；同時受教育程度越高，農村老年人的健康不平等程度也越低。另外，本研究結果中由于樣本數據選擇的時間段、區域范圍及數量相對不夠全面，特別是針對農村地區進行選擇，因此研究存在一定的局限性，適用范圍也僅針對大部分農村地區。

綜上可知，醫療服務可及性不僅影響著我國農村老年人的健康生活水平，而且影響著他們健康不平等程度。這一結論對我國農村醫療體制政策的制定具有重要的啟示作用。通過制定多層次、全方位的干預政策，不斷降低農村老人的健康不平等程度。具體來說，主要從以下三個層面：第一，不斷增加農村醫療資源的供給，從硬件設備及人力資源方面重點投入，鼓勵醫生下到基層開展醫療服務，基于互聯網醫療遠程診斷技術，實現優質醫療資源的共享。

第二，繼續實施新農村建設及農村精準扶貧工程，不斷提升農民的收入水平，實現全民小康，同時加強健康宣傳，提升農民的健康意識，多方面降低農村老人的健康不平等程度。第三，對目前的農村醫療保險制度進行改革完善，進一步加大大病醫療保險互助制度的建設力度，使常見病、慢性病逐漸能夠獲得農村醫療保險報銷，同時針對貧困戶降低醫療保險繳納比列，進一步實現農村全民醫保，保證農村老年人的健康公平程度。