全髖、膝關節置換術后患者隨訪現狀的研究進展

段丹 寧寧 周宗科 陳佳麗 李佩芳 廖霞 王立群

(1.四川大學華西護理學院，四川 成都 610041；2.四川大學華西醫院，四川 成都 610041)

人工關節置換術是骨科發展的里程碑，已成為醫治各類中晚期關節疾病的有效手段。其中全髖/膝關節置換術(Total hip/knee arthroplasty，THA/TKA)是指根據人體骨關節的形態和構造，采用人工材料制成的假體來替代被疾病或損傷所破壞的髖、膝關節，從而減輕或消除疼痛、糾正關節畸形、增大關節活動度和關節穩定性[1-2]。隨著社會老齡化的加劇，骨關節炎診療技術的進步，人們預期壽命的延長以及對生活質量的需求不斷增加，行THA/TKA的患者數量逐年增加[3-4]。研究[5]表明，美國1980年、1990年、2000年、2010年現有總人口的0.11%、0.42%、0.57%、0.83%接受了全髖關節置換術，現有總人口的0.13%、0.38%、0.80%、1.52%接受了全膝關節置換術，其中增長最明顯的是70～89歲的老年女性。而我國1995年人工關節置換術手術量為2～3萬例[6]，2018年增長至68萬例，且以每年20%的速度遞增[7]。然而THA/TKA患者出院后仍需進行康復鍛煉，患者出院時難以完全掌握相關康復知識[8-9]，且術后可能發生感染、腫脹、血栓、脫位等并發癥[10-11]。因此，THA/TKA患者出院后仍需醫護人員繼續給予指導和持續跟進隨訪工作，以便了解關節功能和康復效果。本文主要對國內外全髖/膝關節置換術后患者隨訪研究進行綜述，為其開展隨訪服務提供參考。

1 隨訪的概念及THA/TKA患者出院后隨訪的必要性

隨訪又稱隨診，是指患者結束診療后醫院以通訊等方式定期/不定期與患者溝通，繼續對其疾病發展情況進行追蹤察訪活動，以了解患者的病情和康復進程[12]。隨訪的形式主要有信函隨訪、電話隨訪、門診隨訪、家庭訪視以及網絡隨訪(如網絡視頻、QQ、微信、電子郵件)等[13-14]。

近年來加速康復外科發展迅速，為降低醫療負擔、提升醫療資源利用率，住院時間的縮短是現階段的發展趨勢，THA/TKA患者出院時常處于康復早期。手術的成功并不意味著治療的完全成功，全髖/膝關節置換患者術后可能會出現疼痛、感染、血栓、脫位、假體松動、骨折等并發癥[10-11]，出院后仍需進行疼痛控制、營養管理、傷口護理、康復功能鍛煉以及并發癥的預防等，以盡快恢復關節功能，實現良好預后。而THA/TKA患者需掌握的健康知識較多，但多數患者術后知識與自護能力不足[15]，居家功能鍛煉依從性較差，失訪率高[16]，患者若存在知識盲區或認知錯誤，可能磨損關節，造成肢體功能障礙甚至假體關節的脫位或松動，不利于術后康復[17]。此外，我國醫療衛生資源緊張及社區醫療體系發展不成熟，大部分患者回歸家庭后缺乏持續性、專業性的指導與監督[18]，院外康復是THA/TKA患者術后恢復的盲區[19]。總而言之，THA/TKA患者的康復時期較長，應由專業醫護團隊提供隨訪管理，參與患者的院外康復，為患者及家屬進行健康宣教，這對于患者的預后起著至關重要的作用。

2 全髖/膝關節置換術后患者的隨訪服務需求現狀

隨著醫療技術的進步與民眾健康需求的增加，越來越多的患者出院后依然期望獲得持續的治療和護理[8]。吳素琴等[20]研究表明，TKA患者離院后的健康需求較高，居家功能訓練計劃、TKA相關護理、康復器具使用的需求分別為88.8%、85.7%、83.7%，且85%患者期望獲得電話隨訪，52%患者希望預約復診。一項對122例THA患者的研究發現[21]，患者出院后對疼痛控制、康復鍛煉、禁忌動作、血栓預防、居家護理知識的需求均大于80%，77.9%的患者將微信作為院外隨訪方式，其次為電話隨訪(68%)。鄭露晴[22]基于時機理論對THA患者照顧者進行質性訪談，發現照顧者在照顧前期對居家環境、宣教材料、精神支持、團體互助、護理延伸、預防跌倒方面有需求，但在適應期的需求內容為自身生活質量的提升、幫助患者回歸社會以及社區資源的獲取。THA/TKA患者的隨訪需求處于較高水平，患者選擇的隨訪內容與方式也有所差異，呈多元化特點，醫務人員應從患者健康管理角度出發，了解患者的隨訪需求，建立專業、多學科協作的隨訪管理團隊，向其提供綜合、全程、個性化的隨訪服務，促進患者康復。

3 全髖/膝關節置換術后患者隨訪研究現狀

3.1全髖/膝關節置換術后患者隨訪時間 齊曉燕[23]對老年THA患者進行術后3個月的隨訪，包括建立微信群和8次電話隨訪。結果顯示，不僅患者的關節功能、日常生活自理能力得到了改善，也提升了康復訓練的依從性。國內學者基于奧馬哈系統，通過評估患者術后的健康問題，制定護囑單，為其提供6個月的個性化護理，有助于緩解患者疼痛，提高關節活動度和關節功能狀態[24]。目前全髖/膝關節置換術后患者的隨訪時間尚無統一標準，各家醫院存在著一定的差異，通常從治療經驗、患者康復、人力、財力、物力等方面考慮選擇不同的隨訪時間。回顧文獻發現大多數研究的隨訪時間集中于術后3個月或6個月，可能與術后3個月是THA/TKA患者康復的關鍵時期，且患者的生活質量和功能結局在術后6個月時改善最大，此時已基本回歸正常工作有關[25]。建議今后在條件允許的情況下延長隨訪時間，以了解患者的遠期康復結局。

3.2全髖/膝關節置換術后患者隨訪方式 目前國內外主要采用電話隨訪、門診隨訪、家庭訪視、移動信息技術等對THA/TKA患者開展院外隨訪服務。醫療機構常通過電話對THA/ TKA患者進行隨訪，該方式經濟簡便、容易實施，便于健康指導、答疑等，有助于把握患者的康復進程；但THA/TKA患者出院后注意事項較多，醫學術語復雜，定期電話隨訪的不可視性，使康復評估與健康指導不夠直觀，隨訪形式單一，此外可能出現電話號碼不符、患者或家屬拒接等情況。門診隨訪利于醫務人員階段性地評估患者的關節活動度和關節功能恢復情況，針對就診結果給予指導，但此方式不夠便利，受交通限制。家庭訪視為患者提供了和醫務人員當面交流、一對一指導的機會，可保證信息交流的有效性，但實施困難，增大了人力、財力、物力的投入，且無法預知突發狀況，安全系數較低。

近年來，微信、視頻錄像和移動APP等媒體工具也在THA/TKA患者的術后隨訪中得到了應用。如基于微信的收發文字、圖片、語言、視頻功能對THA患者進行出院指導、健康宣教與答疑，利于THA患者關節功能的恢復，提高患者隨訪滿意度，以及降低不良事件的發生率[26]。國內學者[27]對THA患者進行微信視頻隨訪，包括建立患者信息登記本、微信群、視頻評估、視頻演示、微信宣教，既可改善患者的關節功能和生活質量，又能緩解患者的焦慮情緒，促進患者的遵醫行為。相關研究[28]表明，移動醫療APP也能指導THA/TKA患者的康復訓練，且取得了不錯的成效。此外，Bini[29]對TKA患者通過音頻/視頻同步介導的遠程康復系統進行3個月的隨訪發現，與面對面的門診隨訪相比，患者的疼痛水平、關節功能、滿意度差異無統計學意義，但降低了醫療資源利用率。但Boissy指出[30]，遠程康復平臺需要技術人員到患者家中進行安裝、測試，使用中要求高速的互聯網連接以避免網絡中斷，還應對平臺的使用者和患者進行培訓。THA/TKA患者的隨訪方式呈現出多樣化，隨著移動互聯網技術的發展，越來越多的新媒體工具為隨訪服務的開展提供了新平臺，其具有簡便快捷、更新快、信息量大的優勢，更加方便、快捷地滿足了患者的隨訪需求。但由于THA/TKA患者年齡較大，對網絡信息技術不夠熟悉，尤其在科技落后、經濟不發達的區域，此外，移動互聯網技術隨訪方面的法律法規尚不健全，個人隱私與信息安全得不到充分保證，因此，基于互聯網的隨訪服務平臺還有待發展。

3.3全髖/膝關節置換術后患者隨訪管理模式 國內外主要根據以下模式進行隨訪，包括出院計劃模式、高級實踐護士主導模式、奧馬哈系統模式、協調護理模式等。Green等[31]對關節置換術患者給予以患者為中心、以需求為目標的出院計劃干預措施，發現經過需求評估、出院健康教育、定期隨訪，患者的關節功能得到了改善，加強了出院過程的協調性，且再入院率降低。國外一項研究通過高級實踐護士對317例TKA患者和114例THA患者進行隨訪管理，結果僅有1例患者因假體相關并發癥而入院治療，患者的隨訪滿意度為100%[32]。另外，基于奧馬哈系統構建的出院隨訪模式，利于評估患者的術后問題，以制定干預措施來改善患者結局，奧馬哈系統能有效指導THA患者的社區隨訪實踐[33-34]。協調護理模式指通過護-患-照顧者三方協同來做好患者的健康管理，該模式能有效減輕TKA患者術后疼痛，提高其疼痛應對能力、膝關節功能以及滿意度，并調動患者積極性[35]。上述隨訪管理模式各有其特點，目前沒有一種最好的模式或整套服務適合于每個患者群體，THA/TKA患者的最佳隨訪模式仍需根據我國國情與科室人員配置等情況進一步探索。

3.4全髖/膝關節置換術后患者隨訪評價指標 隨訪服務的效果評價通常包含臨床結局指標、患者功能指標、經濟指標、醫療衛生資源利用度、滿意度幾個方面[36-37]。其中臨床結局指標一般是與患者生理功能相關的指標，如死亡率、并發癥或不良事件的發生率、癥狀管理等；患者功能指標涉及患者對疾病的認識、自我效能、自理能力、自護能力、生活質量、心理功能等，一般采用量表來評估；經濟指標注重成本經濟效益，包含醫療護理費用、再入院率、平均住院時間等；醫療衛生資源利用度是患者實際利用衛生醫療服務的數量統計，是醫療衛生系統為居民健康提供衛生服務數量的直接反應[9]，主要包含門診、急診、社區訪問次數、住院次數等；滿意度指綜合考慮健康、疾病、舒適度、生命質量等方面，患者對醫療護理服務產生的某種期許，對所感受的醫療護理服務過程進行的一種評價[38]，即包括患者及家屬對所接受的健康服務評價， 也涉及醫務人員的感受。其他指標還包括患者的依從性、照顧者的能力及照顧負擔等。目前我國全髖/膝關節置換術后隨訪的評價聚焦于患者的功能評定和臨床結局，如髖膝關節功能、生活質量、自理能力、并發癥的發生率等，對于經濟指標和醫療衛生資源利用度的研究較少。

4 小結

目前，針對THA/TKA出院患者的隨訪服務研究主要集中于具體的干預措施及其效果評價，盡管顯示患者術后的康復結局得到了一定程度的改善，但現有的THA/TKA隨訪服務仍存在較多問題，如較少形成專業的隨訪管理團隊，極少對團隊成員進行專業培訓，評價指標多集中于關節功能恢復、生活質量、依從性等，很少從醫療衛生資源使用情況、經濟指標方面進行評價，對于服務的內容、方式、時間位點等沒有統一的標準，具體方案還在探索和完善之中。建議采取以下措施以促進患者關節功能恢復，提升患者滿意度，改善醫療護理工作質量：(1)完善相關法律法規，政府部門將院外隨訪費用納入醫保范疇，以保障隨訪服務的有序進行。(2)醫院建立隨訪數據庫，組建由關節外科醫師、護士、康復師、營養師、傷口治療師、心理治療師等組成的多學科合作團隊，該專業團隊共同制定隨訪方案，并設立專職隨訪護士崗位，其作為實踐者、教育者、監督者、協調者，貫穿于患者的整個隨訪流程，在術后康復、健康促進方面扮演著重要角色。(3)制定隨訪計劃時可讓家屬參與，對其進行同步教育，給予患者情感支持。(4)增強醫院與社區衛生服務中心之間的聯動性，開放教育學堂,建立社區長效學習機制，培訓社區醫務人員，提升業務水平，形成醫院-社區-家庭三元聯動，更好地改善患者康復結局。