吲哚美辛栓致精神行為異常1例及文獻復習*

王春燕，孫 穎，楊 勇，蔣 蓉

（電子科技大學附屬醫院·四川省人民醫院，四川 成都 610072）

內鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）術前經直腸給予吲哚美辛栓，可降低術后胰腺炎風險，該用法已被國內外指南推薦并廣泛應用于臨床。吲哚美辛常見不良反應主要有胃腸道反應和出血風險，精神異常的不良反應鮮有報道。在此報道了1例ERCP術前經直腸給予吲哚美辛栓后10 min即出現精神癥狀的病例，并對1990年至2020年國內外報道的41例類似病例進行匯總與分析，總結了高危人群特征，為其在臨床的安全使用提供參考。

1 臨床資料

患者，女，47歲，因“發現胰管結石3＋年，反復腹痛3個月”于2019年5月19日入院。既往有糖尿病史3年，9年前行“腹腔鏡下膽囊切除術”，4年前行“腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術”。入院時輔助檢查示，天冬氨酸氨基轉移酶52 U／L、丙氨酸氨基轉移酶61 U／L、堿性磷酸酶143 U／L，隨機血糖17.21 mmol／L，腎功能、電解質、血常規、胰酶未見明顯異常。超聲胃鏡檢查示，胰腺實質回聲不均勻，主胰管最大管徑7.7 mm，管腔內未見明顯結石影，胰尾部主胰管3.1 mm。診斷為慢性胰腺炎，胰管狹窄。

擬于5月24日下午行ERCP介入術，當日上午11：00常規予以吲哚美辛栓100 mg塞肛預防ERCP術后急性胰腺炎（PEP）。患者用藥后即感到頭暈、心慌不適。監測生命體征，體溫36.2℃，脈搏82次／分，呼吸頻率18次／分，血壓122／72 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），血糖11.2 mmol／L。11：10出現亂吐唾液、煩躁、胡言亂語、尖叫、四肢抖動、不能正常交流等一系列精神行為異常癥狀。查體不能配合，雙側瞳孔等大等圓，部分答非所問，頸軟，四肢肌張力查體不配合，顱神經無異常，雙側病理征（－），腦膜刺激征（－）。立即予0.9%氯化鈉注射液500 mL補液建立靜脈通道，地西泮5 mg靜脈注射，心電監護，吸氧等。請神經內科、心身醫學科會診，隨后完善頭顱CT、電解質、血常規、血氨、血氣分析、腦電圖等檢查，均未見明顯異常。12：40恢復平靜，對答切題，查體配合，無精神行為異常。考慮精神異常可能因吲哚美辛栓引起，5月29日實施ERCP介入術前換用生長抑素預防PEP，術中順利取出胰管結石，術后恢復良好，無并發癥。6月1日好轉出院。

2 文獻匯總

吲哚美辛致精神異常的報道匯總見表1。

表1 吲哚美辛致精神行為異常報道文獻匯總Tab.1 Literature summary of psychobehavioral abnormalities induced by indomethacin

3 討論

吲哚美辛屬非甾體類解熱鎮痛藥物，在損傷組織中，能通過抑制環氧合酶減少前列腺素的合成，降低中性粒細胞的聚集和抑制活化，從而減輕炎性反應［11］。吲哚美辛栓劑是由脂肪性基質制成的淡黃色或白色梭形栓劑，經直腸給藥可減輕對胃腸道的刺激。藥物通過直腸黏膜直接吸收進入血液循環，1～4 h血藥濃度可達峰值。

PEP是ERCP術后常見、嚴重并發癥，發生率為3.47%～15.00%。一項前瞻性隨機對照臨床試驗顯示，對于無禁忌證的所有ERCP患者預防性直腸藥給予吲哚美辛，可顯著降低PEP的發生率［12］。

吲哚美辛常見不良反應主要有胃腸道反應和出血風險，其引發的神經系統癥狀以頭痛、頭暈、眩暈常見，偶有運動共濟失調、運動性失語、暈厥、抽搐等［13］。其引發的精神異常是指使用藥物后患者出現情感、思維等心理活動的異常，可獨立或伴隨神經系統癥狀。通過PubMed數據庫檢索1990年至2020年的醫學文獻，得到41例有關吲哚美辛栓致精神疾病不良反應的案例，常見癥狀包括幻覺、情緒激動、冷漠，占10%～25%；女性多于男性；其發病機制可能與神經系統傳導功能受損、可逆性腦血管收縮有關［14］。

吲哚美辛栓不良反應發生時間主要在用藥后24 h內，最遲為用藥后66 d出現。本例患者在吲哚美辛栓直腸給藥10 min后即發生精神行為異常，是目前全球報道病例中發生不良反應最快的。

本案例患者為中年女性，患有糖尿病，術前緊張、焦慮情緒無法及時緩解。有研究顯示，約1／4的糖尿病患者存在精神癥狀或抑郁障礙，且女性精神癥狀發生率顯著高于男性［15－16］。而使用吲哚美辛栓可加重患者的焦慮程度，嚴重者可有精神行為障礙。

找到患者發生精神行為異常的原因后，首先應加強用藥管理，避免再次接觸類似成分的藥物；同時心理治療師及時、有效疏導患者的不良情緒，重點關注患者的心理健康，確保環境安全，避免患者因精神異常發生自傷事件。經過積極干預，患者未再發生精神異常癥狀，再次ERCP前選擇生長抑素預防PEP，術中順利取出胰管結石，術后未發生并發癥，順利出院。

結合相關文獻與案例，總結出ERCP介入術前使用吲哚美辛栓直腸給藥的關注要點如下：1）嚴格掌握藥物適應證及禁忌證，用藥前詳細訊問過敏史；2）了解患者的疾病史，篩查是否存在精神異常的高危因素；3）術前應注意心理支持，緩解焦慮情緒；4）對高風險人群首次用藥應至少監護30 min，觀察有無因出汗多引起的脫水、低血糖癥狀，注意有無精神癥狀并傾聽主訴，做好搶救準備。用藥24 h內宜有家屬陪同，加強護理。