單孔胸腔鏡肺葉切除術治療早期肺癌的近期療效與安全性分析

潘雪峰，武文斌，韓 亮，王 雷，王 新

(東南大學醫學院附屬徐州醫院，江蘇 徐州 221000)

肺癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一，已成為我國城市人口惡性腫瘤死亡原因的首位，其病理類型主要包括鱗癌、腺癌、大細胞癌、小細胞癌，其中非小細胞肺癌約占所有肺癌的80%；若不及時治療，病情發展至中晚期后5年生存率極低，嚴重威脅著患者的生命健康。早期手術治療可有效提高該病患者臨床預后[1]。傳統胸腔鏡肺葉切除術多采用三孔或兩孔的多孔電視胸腔鏡(Video-assisted thoracoscope，VATS)技術，但其手術創傷較大，術后并發癥較多，而2010年Gonzalez等率先報道了單孔VATS肺葉切除術，隨后該術式得到進一步發展[2]。單孔VATS肺葉切除術治療早期肺癌具有精準、切口小、出血量少等優勢[3]。故本研究采用單孔VATS肺葉切除術對早期肺癌患者進行治療，探討其近期效果及安全性，為單孔VATS技術在基層醫院的推廣提供一定的理論依據。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2017年1月至2020年1月本院行胸腔鏡肺葉切除術的107例早期肺癌患者的臨床資料。納入標準：均符合《肺癌診斷與治療進展》中早期肺癌的診斷標準，CT圖像表現為不規則腫塊，并可見毛刺及分葉，并經病理活檢確診[4]。排除標準：合并除肺癌外其他惡性腫瘤者；合并有外傷、手術史者；合并認知、精神障礙者；合并嚴重心肝腎功能不全者；合并糖尿病者；合并免疫功能不全者；不耐受本研究手術者。依據術式不同，將其分為單孔VATS組(n=55)與多孔VATS組(n=52)。兩組一般資料均無明顯差異(P>0.05)，見表1。本研究經本院醫學倫理委員會會議表決通過。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2手術方法

1.2.1多孔VATS組：患者取健側側臥位，術前行常規消毒鋪巾，靜吸復合全身麻醉，雙腔氣管插管，全身麻醉滿意后開始手術。醫生站于患者腹側，兩孔法取腋中線第7或8肋間一約1.5cm長的皮膚切口作為腔鏡觀察孔，取腋前線第4或5肋間約3-4cm長切口作為主操作孔，在胸腔鏡的引導下定位并切除腫瘤病灶，同時行常規肺門、縱膈淋巴結清掃。

1.2.2單孔VATS組：患者取健側側臥位，術前行常規消毒鋪巾，靜吸復合全身麻醉，雙腔氣管插管，全身麻醉滿意后開始手術。醫生站于患者腹側，取腋前線第4或5肋間約3-4cm長切口，置入胸腔鏡，根據術前3D軟件及穿刺定位針定位明確腫瘤病灶位置，探查有無胸水、胸膜種植以及淋巴結腫大等胸腔縱膈情況。根據腫瘤病灶所在肺葉，處理相應肺葉的動脈、靜脈及支氣管，常規肺門、縱膈淋巴結清掃。所有手術均有同一具備大量開胸經驗和嫻熟胸腔鏡操作技術的主刀醫生完成。

1.3觀察指標：記錄兩組的手術時間、術中出血量、淋巴結清掃個數。于手術前1d和手術結束后24h分別用視覺模擬評分法[5](visual analogue scale，VAS)、數字疼痛分級法[6](numerical rating scale，NRS)對兩組進行疼痛評分，分值均為0～10分，VAS評分以“0～2”分為“優”，“3～5”分為“良”，“6～8”分為“可”，>“8”分為“差”；NRS評分以0分為無痛，10分為最痛，評分越高，疼痛越烈。于手術前1d和手術結束后24h用酶聯免疫吸附實驗試劑法檢測兩組外周血清白介素-6(interleukin 6，IL-6)、白介素-8(interleukin 8，IL-8)濃度，實驗試劑盒均購自上海研盟生物科技有限公司，相關操作流程均嚴格參照試劑說明書。記錄兩組術后6個月內并發癥情況，包括切口感染、氣胸、肺不張、胸腔積液。

2 結 果

2.1兩組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃個數比較：單孔VATS組手術時間較多孔VATS組稍長(P>0.05)，術中出血量稍高于對照組(P>0.05)，其差別無統計學意義；兩組淋巴結清掃個數無明顯差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術時間術中出血量淋巴結清掃個數比較

2.2兩組術前術后VAS、NRS評分比較：兩組術前VAS、NRS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組術后VAS、NRS評分均高于術前(P<0.05)，單孔VATS組VAS、NRS評分均低于多孔VATS組(P<0.05)，術后單孔VATS組術前與術后VAS、NRS評分差值均低于多孔VATS組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術前術后VAS NRS評分比較(分，

2.3兩組術前術后血清IL-6、IL-8水平比較：兩組術前IL-6、IL-8水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組術后IL-6、IL-8水平均低于術前(P<0.05)，術后單孔VATS組IL-6、IL-8水平均低于多孔VATS組(P<0.05)，單孔VATS組術前術后IL-6、IL-8差值變化均高于多孔VATS組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術前術后血清IL-6 IL-8水平比較

2.4兩組術后6個月并發癥比較：兩組術后6個月總并發癥發生率均較低，兩組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組術后6個月并發癥比較n(%)

3 討 論

中晚期肺癌多已失去手術時機，5年生存率極低[7]。多孔VATS手術雖能較靈活地處理早期肺癌患者的腫瘤病灶，療效肯定，但其引發的術后疼痛及一系列并發癥仍制約著其臨床療效。單孔VATS手術標準包括單一切口(長度3-5cm)、不撐開肋骨；完全VATS下解剖性肺葉切除并肺門/縱隔淋巴結清掃。近年來，一系列研究表明單孔經肋間以及單孔劍突下VATS的肺癌外科治療的安全性和可靠性與多孔VATS肺切除術無顯著差異。同時，與傳統三切口相比，單孔VATS切口少，理論上應激損傷更小；切口美觀，術后疼痛輕。近年來，單孔VATS肺葉切除術作為臨床治療早期肺癌新開發的術式，其應用價值得到越來越多臨床專家學者的認可[8]。現為探討單孔VATS肺葉切除術治療早期肺癌患者近期效果及安全性，特做此研究。

2020版《單孔胸腔鏡手術治療肺癌中國專家共識》提出，單孔胸腔鏡治療肺癌的適應證如下：單孔胸腔鏡手術適用于T分期為T1～T3(Ⅱ級)，N分期為N0-N2的肺癌。侵犯胸壁、膈神經及心包，中央型肺腫塊侵犯肺門是相對禁忌癥。此外，為增加手術安全性，推薦：在單孔胸腔鏡手術中出現大出血、胸膜廣泛黏連、鈣化淋巴結及技術遇到難點時增加手術切口或中轉開胸。

本研究結果顯示，單孔VATS組手術時間較多孔VATS組稍長，術中出血量略增多，但其差別均無統計學意義(P>0.05)。究其原因，多孔VATS手術雖為能提供足夠的手術視野，使手術操作更為便捷；而單孔VATS肺葉切除術作為胸腔鏡微創手術，做到了切口最小化，手術創傷最小化，但由于手術視野受到一定限制，導致手術時間稍長，出血量稍大。單孔VATS肺葉切除術通過優化手術步驟、建立模塊化切除思路，彌補了手術視野受限的劣勢，總體比較不劣于多孔VATS手術[9]。此外，術后單孔VATS組患者VAS、NRS評分及血清IL-6、IL-8水平均顯著明顯低于對照組，提示單孔VATS肺葉切除術能減輕早期肺癌患者疼痛與炎癥損傷。腫瘤患者的術后疼痛與機體炎癥應激反應密切相關，疼痛反應可刺激機體適應性地合成分泌炎癥因子，而炎癥因子的合成分泌也對組織疼痛的產生與加劇具有反饋調節作用[10]。單孔VATS肺葉切除術手術傷口小，創傷小，引起的術后疼痛與傷口炎癥反應小[11]。

綜上所述，單孔VATS肺葉切除術治療早期肺癌是可行、安全的，有助于減輕患者疼痛與炎癥損傷，值得推廣應用。