經皮椎間孔鏡技術對老年游離型LDH患者ODI指數疼痛介質的影響

王海斌，王 穎

(陜西省人民醫院，陜西 西安 720000)

腰椎間盤突出癥(Lumbar intervertebral disc herniation，LDH)是一種以腰腿疼痛為主要表現的退行性骨科疾病，好發于老年人群[1]，其中游離型LDH(M-LDH)臨床較為少見，隸屬于間盤損傷性疝出，因椎間盤纖維環完全破裂，髓核組織穿破后縱韌帶進入椎管，導致患者腰腿疼痛癥狀加重，需接受手術治療[2]。傳統椎板開窗髓核摘除減壓術是既往臨床治療LDH常用術式，但其創傷大，易破壞脊柱結構，部分患者術后可能遺留醫源性腰背痛。近年來，隨微創理念普及及內鏡技術的更新發展，經皮椎間孔鏡技術(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)、可移動式椎間盤鏡(mobile microendoscopic discectomy，MMED)在LDH治療中逐漸得到應用，但選取何種內鏡手術有助于緩解老年M-LDH患者腰椎疼痛臨床仍存在一定爭議，需進一步研究論證。基于此，本研究嘗試探討經皮椎間孔鏡技術對老年M-LDH患者的手術療效、腰椎疼痛及術后不良事件的影響。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：收集2018年8月至2020年8月我院117例老年M-LDH患者臨床資料進行回顧性分析，納入標準：①以腰腿痛為主訴，并經磁共振成像矢狀位檢查顯示為M-LDH；②年齡>60歲；③傳統方法治療無效或治療后未痊愈者；④臨床資料完整；排除標準：①存在手術禁忌證者；②經腰椎X線檢查發現腰椎多節段突出、狹窄、失穩或滑脫者；③合并馬尾神經綜合征、脊柱嚴重退行性病變或腰椎感染者；④凝血機制紊亂或活動性出血者；⑤合并心肝腎等其他重要器官嚴重病變者；⑥精神、意識障礙者。根據手術方案分為對照組(n=58)和觀察組(n=59)。兩組年齡、性別、病程、體質量指數、突出位置、側別、基礎疾病等基本資料均衡可比(P>0.05)，見表1。本院倫理委員會經審核評議同意本研究。

表1 兩組基線資料對比

1.2治療方法：觀察組：予以PTED。取局部麻醉，俯臥位，抬空腹部，C型臂X線透視下明確椎間隙位置。對棘突中線、椎弓根、上關節突尖部體表投影及髂嵴輪廓逐一標記，并對L3～4(后正中線旁開8～10cm)、L4～5(后正中線旁開10～12cm)、L5～S1(后正中線旁開12～14cm)節段穿刺點進行模擬，注意避開髂嵴。同時，根據術前影像圖中髓核游離脫垂方向，穿刺點均需超出或接近平行于椎間隙平面，設計穿刺路徑。利多卡因(0.75%)逐層浸潤麻醉至關節突周圍，穿刺針(18G)經皮穿刺至手術節段的下位椎體上關節突腹側，放置導絲，將穿刺針取出。沿導絲行1個切口(長度約為8～10mm)，逐級旋入擴張管，置入鞘管(8.5mm)，安裝椎間孔鏡光源及成像系統，椎間孔鏡下射頻止血、感知關節突骨質，并順骨質實施燒灼操作，適度調整鞘管位置直至上關節突全貌完全暴露。椎間孔鏡下采用環鋸將部分骨質(上關節突腹側)去除，椎間孔擴大成形，并根據術前影像圖中髓核游離脫垂程度及方向考慮再次實施椎間孔擴大成形，同時將上關節突尖部、腹側甚至部分上緣皮質(椎弓根)去除，保證更換工作鞘管(7.5mm)后可順利取出脫垂游離髓核。改變工作鞘管方向將松動變性椎間隙髓核取出，髓核較大者，需先實施盤內減壓，后取出游離髓核。椎間孔鏡下顯示神經根松弛、搏動良好，方可結束操作。對照組：予以MMED。取全身麻醉，俯臥位，張開椎板間隙，墊空腹部，C型臂X線透視下明確椎間隙位置。于癥狀側棘突中線旁開1.0～1.5cm處行1個縱行切口(長度約為2.0cm)，銳性分離至筋膜層，使用寬骨鑿將骶棘肌縱行分離至椎板后方，置入鞘管，內芯取出，去除鞘管內殘留軟組織，采用椎板咬骨鉗實施椎板間隙開窗(寬度控制在8mm，結合髓核移位方向、程度適度調整寬度)，注意保護關節突外側半。安裝椎間盤鏡手術套管、光源及成像系統，椎間盤鏡條件下充分暴露黃韌帶、硬膜囊，咬除黃韌帶，并經硬膜囊側方進行縱行降壓，根據術前影像圖采用帶勾神經剝離子對神經根肩上與腋下游離髓核進行探查，找到并整塊或分批取出游離髓核，若髓核與術前影像圖存在差異，切忌過早放置神經擋板，應再次仔細探查，以防髓核殘留；反之，可放置神經擋板，牽拉神經根與硬膜囊，探查纖維環破口，放置髓核鉗，取出椎間隙髓核，沖洗椎間隙及切口，明膠海綿覆蓋開窗區，逐一縫合切口。

1.3觀察指標：①圍術期情況：包括術中出血量、手術時間、透視次數、住院時間。②炎性應激指標、疼痛介質水平：手術前后晨起空腹取外周靜脈血3mL，常規離心處理1000×g離心12min(離心半徑10cm)，分離血清，置于-20℃低溫保存。嚴格參照上海通蔚實業有限公司提供的酶聯免疫吸附試驗試劑盒說明書測定血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、基質金屬蛋白酶-3(MMP-3)、P物質(SP)、前列腺素E2(PGE2)、神經肽Y(NPY)水平；嚴格參照上海信帆生物科技有限公司提供的放射免疫沉淀試劑盒說明書測定血清丙二醛(MDA)水平。③腰背疼痛及功能：比較兩組術前、術后1、3個月視覺模擬評分法(VAS)、Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)[3]，VAS評分0～10分，得分與腰椎疼痛程度呈正相關；ODI指數共10題，每題0～5分，性生活項回答率低，予以剔除，故總分0～45分，得分與腰椎功能呈負相關。④不良事件：包括痛覺過敏、硬脊膜漏、神經損傷。⑤術后3個月手術療效：臨床癥狀全部消失，無腰腿痛、活動受限等現象為優；臨床癥狀與體征顯著減輕，偶爾出現腰痛或腿痛，但不影響正常生活為良；部分臨床癥狀與體征得到控制，但仍伴有間歇性疼痛，往往需服用鎮痛藥物，對生活與工作方式具有一定影響為可；臨床癥狀與體征基本無改善，需再次接受手術治療為差。將優、良納入優良率。⑥典型案例。

2 結 果

2.1圍術期情況：觀察組術中出血量少于對照組，手術時間、透視次數長于對照組(P<0.05)，兩組住院時間比較無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組圍術期情況比較

2.2炎性應激指標水平：術前、術后5d兩組炎性應激指標水平比較無顯著差異(P>0.05)，術后3d兩組血清TNF-α、MMP-3、MDA水平高于術前，觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術前后炎性應激指標水平比較

2.3血清SP、PGE2、NPY水平：術前、術后3個月兩組血清SP、PGE2、NPY水平比較無顯著差異(P>0.05)，術后1個月觀察組血清SP、PGE2、NPY水平低于對照組(P<0.05)，術后1個月、3個月兩組血清SP、PGE2、NPY水平均低于術前(P<0.05)。見表4。

表4 兩組手術前后血清SP PGE2 NPY水平比較

2.4VAS及ODI指數評分：術前、術后3個月兩組VAS及ODI指數評分比較無顯著差異(P>0.05)，術后1個月觀察組VAS及ODI指數評分低于對照組(P<0.05)，術后1個月、3個月兩組VAS及ODI指數評分低于術前(P<0.05)。見表5。

表5 兩組手術前后VAS及ODI指數評分比較分)

2.5不良事件：兩組不良事件發生率比較無顯著差異(P>0.05)。見表6。

表6 兩組不良事件比較n(%)

2.6手術療效：術后3個月，觀察組手術優良率與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表7。

表7 兩組手術療效比較n(%)

2.7典型案例：男性，48歲，主訴腰痛、坐骨神經痛，病程3年，經保守治療6個月后無效，結合MRI檢查結果確診為游離型腰椎間盤突出癥，位于L3～4，左側，見圖1，確診后，積極處理并發癥，給予經皮椎間孔鏡技術，椎間孔鏡下查看髓核、神經根，見圖2、圖3，并于椎間孔鏡下摘除松動變性髓核，見圖4。

圖1 MRI檢查結果確診為游離型腰椎間盤突出癥

圖2 椎間孔鏡下查看髓核

圖3 椎間孔鏡下查看神經根

圖4 術中鏡下摘除松動變性髓核

3 討 論

MMED可充分暴露病灶組織，但椎間盤鏡視野放大倍數較小，需對部分椎板、黃韌帶進行切除，可能加重神經根牽拉刺激[4]。PTED椎間孔鏡工作通道設計較椎間盤鏡更加精細，可擴大手術視野，有效顯露椎管內結構及突出椎間盤組織，從而減少術中損傷，且椎間孔鏡下手術暴露范圍較小，可于直視條件下實施神經根減壓操作，有助于減少脊柱后方結構完整性的損壞，保留黃韌帶，從而降低術中出血量；同時，采用雙極射頻止血、開窗纖維環成，可進一步降低出血量[5,6]。本研究可知，老年M-LDH患者采用PTED治療，術中出血量較少。而PTED手術時間較長、透視次數較多原因可能與PTED學習曲線長，部分游離髓核椎管內移位較遠，需反復多角度清除上關節突腹側存在一定相關性。

同時，炎癥反應是手術操作引起創傷的重要變化之一，亦是術后局部疼痛產生的重要因素[7]。TNF-α、MMP-3均屬炎性介質，可反映炎癥反應程度。另有學者指出[8]，椎旁肌肉、筋膜牽拉和剝離等手術操作也會刺激機體脂質過氧化反應，上調中性粒細胞表達，進而導致與之相應的MDA升高，可能延緩腰椎功能恢復。盡管多數研究報道證實了PTED在治療LDH中的療效，但大多側重于疼痛與功能障礙方面[9]，存在一定主觀因素，因此本研究創新性納入術后炎性應激相關指標，結果顯示，術后3d觀察組血清TNF-α、MMP-3、MDA水平較對照組低。提示PTED有助于減輕老年M-LDH患者炎性應激，這可能歸因于PTED利用工作管道經椎間孔，可直達髓核突出部位，且無需剝離棘突兩側肌肉等組織，有利于減小對神經根或硬脊膜的刺激，從而利用緩解炎性應激反應，從而有助于降低對術后恢復的影響，保證手術治療效果。

有學者指出[10]，LDH患者神經根受壓水腫后可直接引起疼痛感，這與患者體內疼痛刺激因子與抑痛因子水平失衡有關。SP、NPY、PGE2均為疼痛介質，可反映疼痛程度。本研究結果顯示，與MMED治療比較，術后1個月采用PTED治療的老年M-LDH患者血清SP、PGE2、NPY水平顯著降低，腰椎疼痛、腰椎功能均顯著改善，且術后痛覺過敏、硬脊膜漏發生率僅為3.59%，表明PTED術后恢復速度更快。這可能是由于PTED有助于減弱神經根受壓程度，減輕M-LDH患者腰部肌肉、筋膜疼痛及痙攣癥狀，改善血管收縮功能，調節神經內血液循環，清除有害物質，從而減輕腰痛癥狀，加快患者腰椎功能恢復。

綜上可知，PTED是治療M-LDH患者的安全、有效措施，可進一步緩解炎癥應激，減輕術后腰椎疼痛，改善術后腰椎功能。