麥角新堿與卡前列素氨丁三醇聯合預防瘢痕子宮再次剖宮產患者產后出血的效果及對GSH-px SOD MDA 產后泌乳情況的影響

仇 茜，姚榮華，黃俊杰，俞 敏

(聯勤保障部隊第901醫院婦產科，安徽 合肥 230031)

近年來，隨剖宮產手術不斷增加，瘢痕子宮數量也隨之增多，瘢痕子宮再妊娠可造成產后出血風險顯著增高，而產后出血會導致循環血量迅速降低，引起全身組織缺血、缺氧，甚至威脅患者生命安全[1]。因此，如何有效預防瘢痕子宮再次剖宮產患者產后出血一直為臨床研究重點。以往臨床主要常應用縮宮素預防剖宮產產后出血，但其半衰期短，促進子宮收縮作用時間短，藥效消失后仍存在產后出血可能，且大劑量應用易影響血流動力學穩定性[2]。卡前列素氨丁三醇為鈣離子載體，能提升鈣離子濃度，促進子宮平滑肌收縮，在產后出血預防中顯示出了良好效果[3]。麥角新堿可持久且直接地對子宮平滑肌產生作用，促進宮縮，壓迫血管止血，穩定性高[4]。本研究通過前瞻性隨機對照研究，首次分析麥角新堿與卡前列素氨丁三醇聯合預防瘢痕子宮再次剖宮產患者產后出血的效果及對谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-px)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、產后泌乳情況的影響，觀察兩者聯合能否提高預防出血效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年2月至2020年4月我院瘢痕子宮再次剖宮產患者92例為研究對象，以簡單隨機化法分為觀察組與對照組，各46例。兩組一般資料(年齡、體質量指數(BMI)、孕周、孕次、產次、新生兒體質量等)均衡可比，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2選例標準:納入標準：①既往有剖宮產史，本次具有剖宮產指征，再次采取剖宮產分娩；②單胎、足月妊娠；③近期無出血疾病史；④計劃在37～42孕周終止妊娠；⑤知曉本研究，簽訂知情同意書。排除標準：①肝、腎、心等臟器出現器質性病變；②合并胎盤前置、子癇前期、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓；③合并子宮內膜異位癥、子宮肌瘤等子宮疾病；④合并自身免疫系統、精神系統、血液系統疾病；⑤近期應用抗凝藥物治療；⑥合并嚴重感染、惡性腫瘤；⑦對麥角新堿、卡前列素氨丁三醇過敏。

1.3方 法

1.3.1治療方法：兩組均采取腰硬聯合麻醉，行子宮下段橫切口手術；于胎兒娩出后，兩組均給予子宮按摩，對照組予以卡前列素氨丁三醇(常州四藥制藥有限公司，國藥準字H20094183)預防產后出血：予以250μg卡前列素氨丁三醇，宮體注射，若效果不佳則每間隔15min重復注射1次，總劑量不超過2mg。觀察組應用麥角新堿(成都倍特藥業有限公司，國藥準字H32024526)聯合卡前列素氨丁三醇預防產后出血：①卡前列素氨丁三醇應用方法、劑量與對照組一致；②麥角新堿：0.2mg麥角新堿，宮體注射，若效果不佳則間隔30min重復注射1次，總劑量不超過2mg。兩組均視患者出血控制情況，持續干預3～5d。

1.3.2檢測方法：抽取所有受檢者6mL清晨空腹肘靜脈血樣，取3mL血樣離心處理，取血漿，以全自動凝血分析儀(日本Sysmex，CA1500)測定血漿活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)水平；將另3mL血樣應用離心機以3500r/min轉速離心10min，采集上層血清，以酶聯免疫吸附法測定血清GSH-px、SOD、MDA水平，試劑盒購自上海拜力生物科技有限公司，有關操作均嚴格按儀器與試劑盒說明書執行。

1.4療效評價標準：經治療，子宮收縮顯著加強，產后2h出血量不足100mL，生命體征穩定為顯效；子宮收縮有所加強，產后2h出血量處于100至200mL，生命體征較穩定為有效；子宮收縮未見明顯改善，產后2h出血量超出200mL，生命體征波動較大為無效，總有效率=(有效+顯效)/總例數×100%。

1.5觀察指標：①兩組療效。②兩組產后出血情況，包括產后2h、24h出血量、產后出血率，出血量以專用衛生巾吸血測定，出血量=(染血敷料重量～原裝敷料重量)/1.05，若產后24h出血量>1000mL則判定為出現產后出血。③兩組產后恢復情況，包括子宮底下降速度、惡露持續時間、住院時間。④兩組術前、術后24h凝血功能指標(APTT、PT、FIB、D-D)水平。⑤兩組術前、術后24h血清GSH-px、SOD、MDA水平。⑥兩組泌乳情況，包括泌乳啟動時間、產后1d、2d泌乳量，泌乳量評分標準：擠壓乳房時乳汁噴出，哺乳后仍有乳汁為3分；擠壓乳房時乳汁溢出，且哺乳次數>7次/d為2分；擠壓乳房時有少量乳汁溢出，不能滿足新生兒需求為1分；擠壓乳房時未見乳汁溢出為0分，分值越高泌乳量越多。⑦兩組不良反應，包括面部潮紅、頭暈頭痛、惡心嘔吐、一次性血壓增高、胸悶心悸等。

2 結 果

2.1療效：經治療，觀察組總有效率較對照組高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組療效比較n(%)

2.2產后出血情況、恢復情況：經治療，觀察組產后2h、24h出血量、產后出血率較對照組低，惡露持續時間、住院時間較對照組短，子宮底下降速度較對照組快(P<0.05)。見表3。

表3 兩組產后出血情況恢復情況比較

2.3凝血功能指標水平：兩組術前APTT、PT、FIB、D-D水平相比，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組術后24h的APTT、PT、FIB、D-D水平較術前降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)；觀察組術前、術后24h上述各指標差值均大于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組凝血功能指標水平比較

2.4血清GSH-px、SOD、MDA水平：兩組術前血清GSH-px、SOD、MDA水平相比，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組術后24h血清GSH-px、SOD水平較術前提高，且觀察組高于對照組，MDA水平較術前降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)；觀察組術前、術后24h上述血清各指標差值均大于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組血清GSH-px SOD MDA水平比較

2.5泌乳情況：經治療，觀察組泌乳啟動時間較對照組短，產后1d、2d泌乳量評分較對照組高(P<0.05)。見表6。

表6 兩組泌乳情況比較

2.6不良反應：兩組治不良反應發生率相比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表7。

3 討 論

瘢痕子宮再次剖宮產后由于宮縮乏力易出現產后出血，影響患者恢復，增加患者身心與經濟負擔。臨床認為，有效改善宮縮乏力為降低瘢痕子宮再次剖宮產患者產后出血風險的關鍵所在。應用縮宮素治療雖能起到一定促宮縮效果，但其半衰期僅3～4min，作用時間短，且屬受體依賴性藥物，藥效個體差異性大，大劑量應用還會造成嚴重低血壓、心律失常等并發癥，局限性大[5]。卡前列素氨丁三醇為前列腺2a衍生物之一，可提升子宮平滑肌細胞中鈣離子濃度，于短時間內促進宮縮；且可降低腺苷酸環化酶活性度，加強子宮平滑肌縫隙之間連接，加速子宮平滑肌產生有力、規律收縮；而子宮平滑肌收縮能提升子宮內壓力，促進開放子宮血竇、血管關閉，進而降低產后出血量；且其起效快，半衰期較長，不良反應也較少，在患者生命體征穩定情況下，可重復給藥[6]。

麥角新堿屬麥角生物堿之一，衛薔等[7]研究報道，在卡貝縮宮素基礎上聯用麥角新堿防治剖宮產產后出血可顯著提升預防效果。本研究發現，經治療，觀察組總有效率高于對照組，產后2h、24h出血量、產后出血率低于對照組，惡露持續時間、住院時間短于對照組，子宮底下降速度快于對照組。表明應用麥角新堿與卡前列素氨丁三醇聯合預防瘢痕子宮再次剖宮產患者產后出血可顯著提升預防效果，減少產后出血，促進患者恢復。考慮原因為，麥角新堿可高選擇性地對子宮平滑肌起到有效刺激作用，提高其興奮性，促進宮縮，且作用強而持久，經注射后見效快，且節律性宮縮可持續達3h；同時，有研究報道，麥角新堿不僅能對子宮體起到刺激作用，且可促進宮頸收縮，大劑量應用能促進子宮強直收縮，壓迫平滑肌肌層中血管，從而起到止血作用，有效減少產后出血。麥角新堿與卡前列素氨丁三醇聯合應用可起到協同作用，更有效保障子宮節律持續收縮，提升止血效果，促進患者恢復。

此外，臨床研究報道，凝血功能障礙為造成剖宮產產后出血重要原因之一，監測凝血功能狀態也為評價產后出血預防效果的重要層面[8]。APTT、PT、FIB、D-D均為凝血功能指標，可靈敏反映機體凝血功能狀態，研究報道，剖宮產產后出血患者APTT、PT、FIB、D-D表達可顯著增高，且與患者恢復情況有關。本研究發現，觀察組術后24h的APTT、PT、FIB、D-D低于對照組。表明聯合應用麥角新堿與卡前列素氨丁三醇可有效改善患者凝血功能。推測其原因與卡前列素氨丁三醇可促進血小板聚集，加速局部血凝塊生成，調節局部血液微循環，增強血管收縮；麥角新堿也可壓迫血管，減緩血流速度，促進血液凝血，進而協同改善凝血功能。持續大量出血還會造成機體產生氧化應激反應，增加機體損傷。GSH-px、SOD、MDA均為氧化應激指標，其中GSH-px、SOD可起到抗氧化作用，機體產生氧化應激反應時，會大量消耗抗氧化因子，造成其水平降低；MDA為氧化代謝產物，表達與氧化應激反應程度呈正相關[9]。本研究發現，觀察組術后24h的血清MDA水平低于對照組，血清GSH-px、SOD水平高于對照組。表明聯合應用麥角新堿與卡前列素氨丁三醇可降低血清GSH-px、SOD、MDA水平，減輕氧化應激反應。推測原因為，卡前列素氨丁三醇能降低腺苷酸環化酶活性度，調節機體氧化應激反應；麥角新堿也可起到一定抗氧化作用，利于協同減輕氧化應激反應。分娩后早期泌乳與足量泌乳量為保障母乳喂養成功的關鍵。本研究發現，觀察組泌乳啟動時間短于對照組，產后1d、2d泌乳量評分高于對照組。表明聯合應用麥角新堿與卡前列素氨丁三醇可有效改善泌乳情況。剖宮產產后疼痛、泌乳素降低為造成泌乳功能的重要因素。而麥角新堿與卡前列素氨丁三醇聯用可促進宮縮，減少出血，利于減輕產后疼痛感，提高泌乳素水平，加速乳汁分泌。本研究還顯示，聯合應用麥角新堿與卡前列素氨丁三醇不會增加不良反應發生風險，治療過程中安全性良好。

綜上，麥角新堿聯合卡前列素氨丁三醇應用于瘢痕子宮再次剖宮產患者產后出血預防中能提高預防效果，減少產后出血，促進患者恢復，改善凝血功能、泌乳情況，緩解氧化應激反應，且安全性較高，值得推廣。