建立實體醫院與互聯網醫療相結合的整合型分級診療模式

■ 魏東海 曹曉雯 馮欣賢 古彥玨

實踐證明，分級診療制度可在醫療服務的可及性、公平性、效率與質量以及健康產出等方面獲得相對較優的結果。本文通過文獻研究、數據分析和案例研究的方法，分析建立實體醫院與互聯網醫療線下線上相結合的整合型分級診療模式的可行性。

1 分級診療需資源、保險和制度三者有機結合

分級診療制度實施效果較好的國家和地區其醫療資源、醫療保險和醫療制度三者相關政策有機互動，缺一不可。該制度4個核心指標：第一，每千人全科醫師數在0.6人以上，執業醫師中全科醫師占比在15%以上；第二，衛生總費用占國內生產總值的10%左右；第三，有覆蓋全民且保障水平較高的醫保制度；第四，有法律法規支撐的全科?？品诸惙旨壍尼t療制度或稱全科醫師“守門人制度”，也即有嚴格制度約束下分級診療。

2 我國實施分級診療制度現狀

2.1 我國分級診療制度尚未達既定目標

實施分級診療制度，醫療服務供給應呈現“正三角”，即占比最高的常見多發疾病在基層診治，占比較低的急癥、重癥在二級、三級醫院診治，占比最低的疑難雜癥和危急重癥在三級醫院診治。我國醫療機構總診療人次不斷上升，由2009年的54.9億人次上升至2019年的87.2億人次；我國基層醫療衛生機構診療量占比由2009年的61.75%降至2019年的51.95%，三級醫院則由2009年的12.57%增至2019年的23.62%[1]，醫療服務供給呈“倒三角”，與指導意見設定的“基層醫療衛生機構診療量占總診療量比例需大于65%”的目標相距甚遠。

2.2 宏觀政策尚未形成互動機制

根據國際經驗，我國建立分級診療制度的核心要素未達標。第一，我國全科醫師數量不足，且短期內難以改變。全科醫師數量是建立分級診療制度的“三個支點”之一[2]。2017年，我國每千人全科醫師數僅為0.18名[1]，全科醫師在執業醫師中占比為8.94%[3]，遠低于0.6人和15%的水平?；谝韵略?，該狀況在短期內難以改觀。一方面，醫學教育屬精英教育，長學制是其特點，培養全科醫師所耗費的時間長、投入大；有限的醫學教育資源決定了在短期內不可能通過加大培養規模增加醫師數。2019年我國執業醫師數為321萬名[1]，每千人醫師數為2.29名（按14億人計），若以每千人執業醫師3人為目標，需達到420萬名，缺口近百萬。我國目前執業醫師年均新增約12.37萬名（2010年197.3萬，2019年321萬人）[1]，若按此速度，從理論上推斷至少需10年的時間。加上“5+3”的臨床醫學培養體制、醫師退休、轉業等因素，所需時間可能更長。另一方面，全科醫師培養與使用嚴重脫節，因涉及醫療、教育、社會保障機制與激勵機制等方面，其解決需要有宏觀層面上體制和機制兩方面做支撐[4]，這也在短期內難以辦到。

第二，我國衛生總費用占國民生產總值比例較低。盡管整體呈上升趨勢，但與其他國家相比仍存在較大差距。短期內衛生費用提升至10%左右的水平還有一定困難。

第三，醫療保險支付平均水平不高，經濟杠桿作用不明顯。我國采取以經濟激勵的方式引導居民形成分級就醫秩序。由于我國全民醫保支付水平不高，經濟杠桿的調節效果有限。以廣州市職工醫保為例，每人每月統籌基金最高支付限額為300元，直接到大醫院就診的報銷比例僅比經基層轉診低10%。

第四，缺少“首診在全科”的剛性約束。實施分級診療效果比較好的國家均明確全科醫師首診制，該制度在銜接全科與?？品?、分流患者、控制醫療費用方面發揮重要作用[5-6]。我國目前的提法是“首診在基層”而非“首診在全科”，著重強調首診所在的機構層級（基層）而非首診的服務內容（全科），沒有體現分級診療“分類‘和’先全科后?？啤钡奶卣鳌?/p>

第五，大醫院對醫療資源和患者的虹吸效應。在公立醫院實施差額撥款補償機制的政策下，公立醫院為追求自身持續發展，有很強的擴大收入動機，加之大型公立醫院擁有市場競爭和行政資源配置的雙重優勢[7]，使得大醫院虹吸優質醫療資源，這也連帶形成對患者的虹吸效應，使得基層醫療機構長期處于弱勢。

由此可見，目前我國不僅建立分級診療的核心要素未能達到通行標準，也沒有建立起醫療資源、保險和制度三者相互協調的運作機制。

3 互聯網醫療與分級診療

3.1 互聯網醫療藥診店模式案例分析

廣東省網絡醫院是公立三甲醫院與民營互聯網公司的結合體，其提供兩種服務模式。一種是醫聯體醫療模式，通過互聯網醫療平臺將省級醫院與其醫聯體內的各級醫療機構相連接，形成省、縣、鎮、村四級縱向聯網的結構。第二種模式是基于互聯網醫療平臺的藥診店醫療服務模式（以下簡稱“藥診店模式”），也是本文的案例研究對象。該模式是在零售藥店內設置接診終端接入互聯網醫療平臺，使零售藥店成為可提供專業醫療服務的互聯網醫院線下接診點。在藥診店店員的協助下，患者通過接診終端與醫師視頻問診，獲得電子處方、付費后直接在該藥店取藥。這一模式的特殊性表現在：藥店沒有線下醫生也可提供診療服務。

該模式自2014年10月正式上線至2019年12月共計5年多的運營情況（表1），可得出兩個結論。第一，可提供大規模醫療服務。線下接診點數量逐年增加，由2014年的156個增加至2020年的78 769個，線下接診點覆蓋區域由廣東省擴大至中國大陸除青海省、西藏自治區以外的29個省級行政區。醫生數量總體呈上升趨勢。該院的醫師團隊由醫院自有醫師和多點執業醫師組成，2020年達到1 671人。年診療人次超千萬，2020年總診療人次達到7 023.89萬，日均診療人次19.19萬人次。醫生人日均服務人次呈逐年上升趨勢，從2014年的日均服務0.46人次上升至2020年114.85人次。每日接診高峰期在12～14時及18～22時，周六、周日接診次數普遍多于工作日。

表1 某互聯網醫院線下接診點數、醫生數、日均問診量

第二，就診者為常見、多發病成年人。該模式接診患者以青、壯、老年為主，集中于28歲以上人群，其中50歲以上患者占36.34%；28～50歲患者占52.13%，超過半數。該院上線主要接診常見、多發性、慢性等疾病，其中以呼吸道、消化道等方面疾病為主。對藥診店模式的效益進行研究發現，其可為居民提供高效、便捷、安全的醫療服務，有效滿足居民的需求[8]。

3.2 互聯網醫療兩個特性

3.2.1 形成醫療資源的相對增量。(1)形成醫師資源的相對增量。首先，提高單位時間工作效率。借助平臺可實現醫療數據信息化、醫療服務流程化，簡化大量重復性工作；其次，提高單位時間內工作飽和度。平臺使服務不受地理空間限制，減少醫師空置時間；再次，增加醫生額外的執業時間，醫師充分利用業余時間在平臺上多點執業，從而形成相對的執業時間增量。（2）形成醫療機構物理空間的相對增量。復診患者治療方案明確、病情穩定，非常適用互聯網醫療方式，醫療機構通過平臺的線上虛擬空間換取線下物理空間，最終在不增加線下門診空間的情況下，提升門診服務效率，從而獲得物理空間的相對增量。（3）形成醫療資源的倍增效應?；ヂ摼W醫療跨時空連接的特性，加上以上兩點，便可開展大規模的醫療服務，形成資源的放大和倍增。從這個案例可看到，相比2018年我國醫院醫師日均診療為7.0人次[1]，藥診店服務模式2020年每名醫生日均接診達114.85人次，日均服務患者總量超過19萬人次，全年累計為基層提供超過7 000萬人次的診療服務，有效地增加了基層醫療服務供給。

3.2.2 形成全科與?？品诸惙旨墔f作機制。藥診店線上坐診醫師主要為常見多發病患提供復診服務，對需要?？圃\治的患者，醫師可及時將其轉診至線下實體醫院診治；而線下實體醫院的康復患者亦可轉至互聯網醫院平臺進行復診和健康管理，即形成了全科與?？品诸惙旨壏止f作機制。

4 互聯網醫療優勢在疫情期間更加突顯

新冠肺炎疫情突發以來，互聯網醫療需求激增，在客觀上通過互聯網醫療方式形成了分級診療格局。荊州廣東互聯網醫院在自2020年2月29日上線后的18天內，總訪問量達到10.16萬人次，平均每日服務人數逾2 000人次，共為約4萬名患者提供互聯網診療服務[9]。廣東省某互聯網醫院自2～4月的3個月內日均接診量均超過10萬人次。其他互聯網醫療平臺的服務量也在“疫情”期間快速增長，“平安好醫生”日新增用戶數是“疫情”前的10倍[10]，“微醫”最高日接診超過28萬人次[11]。

相比之下，實體醫療機構診療人次下降明顯。據不完全統計，2020年1～3月，某市各類醫療機構日均擔負診療人次均下降明顯；醫療機構總診療人次下降超過4成，其中醫院下降達39.32%。

客觀上形成分級診療格局的原因主要有三。第一，實施居家隔離政策。出于防感染和病源隔離的硬性要求，大醫院以診治“新冠肺炎”患者為首要工作，縮減或關閉了門診服務，線下就醫渠道受限。第二，互聯網醫療促使醫療資源形成增量并下沉基層。為緩解就醫剛需，醫療機構開始以互聯網醫療方式提供醫療服務。考慮到基層醫療機構與互聯網醫院的醫療功能均為常見、多發、慢病復診服務，其部分業務實質上已分流至平臺。分析某市數據發現，基層診療人次下降幅度最大，達47.2%。第三，部分地區將互聯網醫療納入醫保基金支付范圍，如北京、武漢等，支付方式的完善增強了其對患者的引流效果。

實際上，通過新冠肺炎疫情，我國就互聯網醫療能否形成分級診療格局進行一次“社會實驗”，其結果證實了此方式有助于分級診療實施。同時，某市在醫療機構尤其是三級醫院在逐步解除“居家令”后，醫院門診量已恢復至2019年同期的90%，部分醫療機構的服務量甚至已持平，側面說明了如缺乏“首診在全科”剛性約束，分級診療很難落地。

5 政策建議

5.1 建立實體醫院與互聯網醫療線下線上相結合的整合型分級診療模式

針對我國地域廣闊且醫療資源相對短缺的現實，建立實體醫院與互聯網醫療線下線上相結合的整合型分級診療模式。該模式將分級診療路徑分為實體醫院和互聯網醫療兩種方式。實體醫院方式是指基層醫療衛生機構、二級醫院和三級醫院等線下實體機構之間形成的線下分級診療路徑；互聯網醫療方式則是基于互聯網醫療平臺與設置在基層的線下接診點和移動端，將醫生和患者連接起來，兩個路徑有機結合，互為補充，形成線上線下（“雙線”）相結合的整合型分級診療模式。互聯網醫療的加持不僅形成醫療資源的增量，提高服務可及性，其規模效應大大降低整個系統的運作成本。

5.2 互聯網醫療納入醫保并開放首診

受制于以下兩個政策“痛點”，目前的互聯網醫療覆蓋面比較窄，主要是患常見病、多發病的非醫保人群復診時使用。第一，尚未納入醫保支付范圍，患者線上就醫不能使用醫保，醫保復診患者仍首選實體醫療機構；第二，尚未開放線上首診，患者需先到實體醫療機構首診。建議，在視頻問診和醫藥、醫保和處方監管平臺接入的條件下開放常見、多發病在線首診并納入醫保，在門特醫保支付試點的基礎上，將慢病復診完全納入醫保支付范圍，充分釋放互聯網醫療的特點和能量。

5.3 實行“首診在全科”政策

首診依賴于醫保經濟杠桿的調節是分級診療制度難以落地的主要問題。要將“首診在全科”作為分級診療的第一要求，并制定相應法規支撐，將彈性選擇轉為剛性約束。要將醫療服務的分類和醫療機構的層級協調起來，形成“先全科后?？啤?，由初級到高級的就醫秩序。

5.4 解決好全科醫師培養和使用相脫節的問題

目前全科醫師是互聯網醫療服務的主要提供者。經過規范化培養的合格全科醫師是建立全科醫師制度和強基層的關鍵[12]，也是實現“首診在全科”的前提。加大全科醫師的培養力度，從體制的規定性和機制的保障性與激勵性兩方面解決全科醫師培養和使用相脫節的問題，如建立有人數限定的招生制度和有針對性的培養體系、制定適合全科醫師的職稱評審政策、從制度的角度保障全科醫師對更好生活的追求[4]。