醫(yī)患溝通技能測評工具國內(nèi)外研究進(jìn)展*

肖 瑤 常曉波 胡 丹 謝洪武 黃仙保 夏雷翔 謝丁一 熊 俊

近年來，醫(yī)患溝通問題不斷涌現(xiàn)，已成為社會上的熱點(diǎn)問題。運(yùn)用科學(xué)量化的測評工具是解決醫(yī)患溝通難題的重要途徑[1]。此外，醫(yī)患溝通技能既是開展高質(zhì)量臨床實(shí)踐的重要手段，也是醫(yī)學(xué)生必備的基本技能之一，正如國際醫(yī)學(xué)教育學(xué)會(Institute for International Medical Education，IIME)于2002年發(fā)布的《國際醫(yī)學(xué)教育最基本要求》(Global Minimum Essential Requirements in Medical Education,GMER)中指出：溝通技能和交流是七大基本要求之一[2]。由于國內(nèi)外評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一、種類繁雜，為提高醫(yī)患溝通水平，更好地服務(wù)于我國的醫(yī)患溝通實(shí)踐，故對醫(yī)患溝通技能測評工具進(jìn)行全面客觀地評價(jià)，筆者根據(jù)評價(jià)主體方式的不同，收集整理相關(guān)研究文獻(xiàn)，展開綜述如下。

1 針對醫(yī)學(xué)生/護(hù)生與患者溝通的測評工具

1.1 醫(yī)學(xué)生與患者溝通技能測評工具

在臨床實(shí)踐中，醫(yī)學(xué)生存在溝通技能理論知識不牢，臨床經(jīng)驗(yàn)不足等問題，往往不能順利地取得患者的信任，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。李紅霞等[3]基于國外醫(yī)患溝通技能量表(set elicit give understand end,SEGUE)設(shè)計(jì)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技能表，分5個(gè)維度，總計(jì)25個(gè)指標(biāo)，醫(yī)學(xué)生技能掌握程度與得分呈正比。100份問卷中，醫(yī)學(xué)生溝通技能總體得分較高，但是在介紹問診和查體的過程方面有待加強(qiáng)。鄒曉昭等[4]運(yùn)用SEGUE，基于現(xiàn)場觀察法，從測評前準(zhǔn)備、信息收集、信息給予、理解患者和結(jié)束問診五個(gè)方面對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行評價(jià)，并在測評前，統(tǒng)一對測評人員進(jìn)行培訓(xùn)，以統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果表明，測試者分值不高，可能與樣本量較小有關(guān)，需要擴(kuò)大樣本含量或?qū)α勘淼母采w范圍和效度進(jìn)一步加強(qiáng)補(bǔ)充。楊健等[5]選取420名醫(yī)學(xué)生的大樣本，將研究結(jié)果與鄒曉昭等[4]進(jìn)行對比，擴(kuò)大了樣本含量，受測試者的得分明顯提高，測評結(jié)果更能體現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)生掌握醫(yī)患溝通技能現(xiàn)狀。房佳蓉等[6]組織的臨床客觀結(jié)構(gòu)化考試(objective structured clinical examination，OSCE)，選取部分醫(yī)院實(shí)習(xí)生作為測評主體，從病史與標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patients，SP)，以及部分患者溝通內(nèi)容三方面進(jìn)行規(guī)范化考試。評價(jià)結(jié)果客觀，但對患者的隱私有影響，建議進(jìn)一步完善條款內(nèi)容。田冬霞等[7]對英國學(xué)者Rees設(shè)計(jì)的醫(yī)學(xué)生溝通能力態(tài)度量表(communication skills attitude scale for medical students，CSASMS)進(jìn)行修訂，采納5因子結(jié)構(gòu)，以揭示中國醫(yī)學(xué)生對于醫(yī)患溝通技能學(xué)習(xí)的復(fù)雜態(tài)度結(jié)構(gòu)。研究結(jié)果表明，CSASMS中文版可用作國內(nèi)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技能評價(jià)。張凱等[8]利用學(xué)者Kubota編制的積極傾聽?wèi)B(tài)度量表，作翻譯修訂，量表涵蓋3個(gè)維度共46道題，得分越高，表明積極傾聽?wèi)B(tài)度越好。王偉等[9]創(chuàng)制醫(yī)學(xué)生的人際溝通與能力評價(jià)量表，涵蓋5個(gè)維度共33個(gè)條目，各條目可靠，量表的克朗巴哈系數(shù)0.962，KMO =0.97，信度、效度較好，可用于醫(yī)學(xué)生溝通技能的評測。

1.2 護(hù)生與患者溝通技能測評工具

1.2.1 國外護(hù)生與患者溝通技能測評工具

大多數(shù)發(fā)達(dá)國家學(xué)者認(rèn)為護(hù)士與患者是接觸最密切的醫(yī)務(wù)人員，護(hù)(生)患之間的溝通交流比技術(shù)更為重要[10]。Arthur[11]創(chuàng)制模擬患者溝通量表(simulated client interview rating scale，SCIRS)，用于評價(jià)護(hù)生的基本醫(yī)患溝通技能水平。量表由2部分組成，分39個(gè)條目，采用李克特3級評分法。SCIRS由護(hù)患一起完成，是護(hù)生護(hù)患溝通能力評價(jià)的重要工具。阿姆斯特丹能力與溝通量表(amsterdam attitude and communication scale，AACS):此量表分2部分共9個(gè)維度，采用李克特5級評分法，前者(5個(gè)維度)用于測評護(hù)患的溝通能力，后者(4個(gè)維度)測評團(tuán)隊(duì)合作能力，可用于護(hù)(生)患溝通能力測評[12]。共同評價(jià)量表(common ground rating form scale，CGRFS)：分8個(gè)維度，用于測評溝通者的有效傾聽、信息管理、親和力等技能，不同測評人員運(yùn)用CGRFS量表所得的測評結(jié)果，相關(guān)系數(shù)0.84，是測評核心溝通技能的可靠方法[13]。

1.2.2 國內(nèi)護(hù)生與患者溝通技能測評工具

與國外相比，國內(nèi)護(hù)生測評工具相對豐富。如《護(hù)理人際學(xué)》中，護(hù)生自我評估量表，分40項(xiàng)，每項(xiàng)評分最高為3分，主要用于測評護(hù)生的溝通和傾聽能力[14]。OSCE：用于模擬臨床情景，受試人員在規(guī)定時(shí)間地點(diǎn)與SP進(jìn)行溝通，從理論、技能和態(tài)度三方面綜合評價(jià)，其中SP是核心，可用作測評護(hù)患溝通技能水平[15]。王斌全等[16]運(yùn)用OSCE測評畢業(yè)護(hù)生的溝通能力，結(jié)果表明，OSCE能夠強(qiáng)化護(hù)生的溝通能力，具有直觀、具體和全面等特點(diǎn)，可用于評價(jià)護(hù)生的溝通技能掌握程度和運(yùn)用水平。王磊等[17]利用視頻記錄方式，采集護(hù)生與患者的溝通全過程，進(jìn)而護(hù)生根據(jù)視頻文件進(jìn)行自我評價(jià)，最終發(fā)現(xiàn)溝通過程中存在的問題，以進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。可用于護(hù)患住院溝通測評。缺點(diǎn)在于，只記錄單次溝通過程，評價(jià)結(jié)果較為片面。許亞紅等[18]創(chuàng)制護(hù)生溝通能力評價(jià)表，此量表采用李克特5級評分法，根據(jù)6個(gè)維度，43個(gè)條目進(jìn)行評測，得分值與護(hù)患溝通能力成正比，可較好地應(yīng)用于護(hù)生臨床和患者的溝通評價(jià)。劉鳳鵬等[19]運(yùn)用護(hù)生溝通能力評價(jià)表，對學(xué)歷為本科的護(hù)生進(jìn)行自我效能感和護(hù)生護(hù)患溝通能力評價(jià)，研究結(jié)果表明，受試者的自我效能感與護(hù)患溝通的啟動及結(jié)束和收集信息呈正相關(guān)。上表與葉倩[20]編制的護(hù)士溝通技能評價(jià)問卷對比，前者具有觀察內(nèi)容可量化的特點(diǎn)，均采用量表評價(jià)，結(jié)果顯示較為客觀，不足之處在于受試者需要花費(fèi)大量時(shí)間精力，對應(yīng)答率造成一定的影響。

2 針對護(hù)士與患者溝通的測評工具

2.1 國外護(hù)士與患者溝通技能測評工具

1998年，美國護(hù)理學(xué)院學(xué)會(American Association of Colleges of Nursing,AACN)對“護(hù)理專業(yè)高等教育標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行了修訂，強(qiáng)調(diào)了溝通能力作為護(hù)理專業(yè)教育中的核心能力的重要性[21]。如AACS，由荷蘭阿姆斯特丹醫(yī)學(xué)院創(chuàng)制，由9個(gè)維度構(gòu)成[22]；利物浦態(tài)度溝通評價(jià)量表(liverpool attitude communication rating scale，LACRS)由利物浦醫(yī)學(xué)院創(chuàng)制，由6個(gè)維度構(gòu)成[23]；美國SEGUE，基于心理學(xué)理論研制，分5個(gè)維度，共計(jì)25個(gè)條目，內(nèi)容涵蓋試驗(yàn)前的準(zhǔn)備，試驗(yàn)中的信息給予、理解患者和患者信息收集以及試驗(yàn)結(jié)束后的問診三部分。此外，還有Kalet等[24]設(shè)計(jì)的溝通技能任務(wù)和技能模型等模式，都是國外常見用于護(hù)患溝通的評價(jià)。

2.2 國內(nèi)護(hù)士與患者溝通技能測評工具

國內(nèi)護(hù)士在醫(yī)患技能測評工具方面，多為翻譯外文的測評量表，少部分是自己根據(jù)臨床需要的內(nèi)容設(shè)計(jì)的問卷。如任佩姝[25]翻譯修訂的溝通技能態(tài)度量表(communication skills attitude scale，CSAS)。任佩姝認(rèn)為CSAS具有較好的測評屬性，測評對象以護(hù)生或護(hù)士為主，對其溝通技能態(tài)度進(jìn)行評價(jià)[26]。曾凱[27]自行設(shè)計(jì)針對護(hù)士的臨床溝通評價(jià)量表，由6個(gè)維度共58個(gè)條目組成，其特點(diǎn)主要體現(xiàn)在能夠評價(jià)到醫(yī)務(wù)團(tuán)隊(duì)的溝通，護(hù)患之間的基本(非)語言溝通、情感感知、情感支持及困難情景溝通4個(gè)方面的能力。葉倩[20]的護(hù)士溝通技能評價(jià)問卷，由3部分、4個(gè)維度、共21個(gè)問題組成，即自評測試(13題)、模擬情境選擇(5題)和開放式問答(3題)，包括基本(非)語言溝通和協(xié)調(diào)溝通網(wǎng)絡(luò)的能力兩方面內(nèi)容。該測評量表的克朗巴哈系數(shù)為0.87，具有較好的效度。

3 針對醫(yī)生與患者溝通的測評工具

3.1 國外醫(yī)生與患者溝通技能測評工具

醫(yī)生作為臨床實(shí)踐的主體，為更好地提升臨床療效，掌握醫(yī)患溝通技能是必不可少的。國外許多學(xué)者在此領(lǐng)域進(jìn)行了深入研究，制定了一系列評價(jià)工具對醫(yī)生與患者的溝通技能進(jìn)行評價(jià)。如Ford等[28]制定醫(yī)學(xué)交流過程系統(tǒng)(medical interaction process system,MIPS)用于評價(jià)醫(yī)患溝通技能，MIPS是收集醫(yī)患溝通錄音，按主題歸入項(xiàng)引發(fā)的編碼模式，將反饋結(jié)果輸出給研究人員。不足之處在于，除移情作用支持外，其他內(nèi)容要求模糊。Stewart等[29]設(shè)計(jì)人際關(guān)懷過程(interpersonal process of care,IPC)，包括3個(gè)維度、41個(gè)項(xiàng)目。經(jīng)其他研究人員研究檢驗(yàn)評估，研究表明，IPC具有良好的內(nèi)容效度，各維度內(nèi)具有良好的內(nèi)部信度。特殊患者長期發(fā)展評估(patient assessment for continuous professional development，PACPD)量表,由一個(gè)維度兩個(gè)方面構(gòu)成，即醫(yī)患溝通內(nèi)容和溝通方式。與上述的IPC對比，PACPD只有一個(gè)維度，內(nèi)容簡單；IPC是對醫(yī)生單次就診過程中的溝通行為進(jìn)行評價(jià)，PACPD是對醫(yī)生日常的溝通行為進(jìn)行綜合評價(jià)；二者采用正向標(biāo)度的李克特 5級量表不同，PACPD選擇的是較少見的非平衡李克特量表。因其內(nèi)容相對簡單，故PACPD在美國醫(yī)生的繼續(xù)教育中廣泛運(yùn)用于評價(jià)臨床醫(yī)生醫(yī)患溝通技能水平。溝通技能量表(communication skill scale，CSS)由兩個(gè)維度，即溝通內(nèi)容和溝通方法，10個(gè)條目構(gòu)成，采用李克特10級平衡量表。評價(jià)內(nèi)容過于細(xì)致，導(dǎo)致評價(jià)程序較為繁瑣。國內(nèi)研究人員認(rèn)為，大多數(shù)人的分辨能力一般，分辨敏感度不超過7級，根據(jù)綜合調(diào)查對象的研究發(fā)現(xiàn)，5級左右是量表最合適的層級。

除上述評價(jià)量表，此類量表還有人際關(guān)系評價(jià)手冊(interpersonal skills rating form，ISRF)、患者感知醫(yī)生溝通行為量表(parent's perceptions of physicians' communicative behavior，PPPCB)和公共場合評價(jià)表(common ground rating form，CGRF)等。總結(jié)其特點(diǎn)主要如下：首先，大致都是圍繞溝通內(nèi)容和溝通方式制定；其次，量表雖形式略有不同，但各具特點(diǎn)，層級不一，平衡性不一以及正(負(fù))向標(biāo)度項(xiàng)目不一；最后，量表的內(nèi)容效度和信度良好，臨床使用較為廣泛。

3.2 國內(nèi)醫(yī)生與患者溝通測評工具

醫(yī)患溝通是我國醫(yī)患問題的痛點(diǎn)，其貫穿于醫(yī)療活動始終，隨著近年來我國醫(yī)療服務(wù)水平的提高，醫(yī)患溝通技能評定方式也逐漸完善。申麗君等[30]基于SEGUE量表自制問卷評分，選取樣本容量為311例，同期選取樣本容量中31例進(jìn)行訪談。問卷結(jié)果顯示，患者對醫(yī)生的醫(yī)患溝通技能評分偏低。因受試者直接是患者，故應(yīng)重視受試者評價(jià)作用。可采取真實(shí)與模擬的患者雙方相結(jié)合，專家、自我與患者三者相結(jié)合的方式，進(jìn)一步建立完善的考核體系[31]。自我評價(jià)法的運(yùn)用，主要包括兩個(gè)方面，即當(dāng)前行為狀態(tài)的近效評價(jià)和溝通自信程度互動時(shí)運(yùn)用情況的遠(yuǎn)效評價(jià)。評價(jià)總體的狀態(tài)采用自我報(bào)告的方式獲取自身信息，可能發(fā)生應(yīng)對偏倚，和研究對象產(chǎn)生不同的反應(yīng)有關(guān)[32]。鄒潤雨等[33]設(shè)計(jì)的患者醫(yī)患溝通信心量表(patient communication confidence scale,PCCS)中文版，選取上海市某社區(qū)人群，包含7個(gè)維度。研究顯示，PCCS有良好的信效度，可在國內(nèi)社區(qū)居民中使用。但此次修訂的PCCS的調(diào)查的“就醫(yī)場所”具有限制性，主要運(yùn)用于社區(qū)醫(yī)院，考慮到國內(nèi)外醫(yī)療體系，不同等級的醫(yī)院實(shí)際情況可能與本次社區(qū)醫(yī)院為主的研究結(jié)果有所不同，后續(xù)需要進(jìn)一步研究完善。王曉剛等[34]采用LCSAS和SP對醫(yī)院內(nèi)的年輕醫(yī)生醫(yī)患溝通技能進(jìn)行測評， 結(jié)果表明，該院年輕醫(yī)生的溝通技能掌握一般,總體上處于中等水平,個(gè)體差異明顯。

4 結(jié)語

綜上所述，目前國內(nèi)外醫(yī)患溝通技能測量工具已有很大發(fā)展，已開發(fā)出較多用于評價(jià)醫(yī)務(wù)工作者與患者間溝通技能的工具。其主要特點(diǎn)如下：(1)開發(fā)的測評工具用于評價(jià)醫(yī)學(xué)生/護(hù)生與患者溝通的數(shù)量較多，可能與該群體在校期間缺乏相關(guān)人文理論課程及臨床實(shí)踐機(jī)會有關(guān)；(2)國外測評工具評價(jià)較為系統(tǒng)，評價(jià)群體較為廣泛，國內(nèi)測評工具發(fā)展較快，形式相對較多；(3)評價(jià)方式以量表為主，且以SEGUE量表最具代表性，覆蓋范圍較廣，操作較簡便。但仍然存在許多不足，主要有以下幾個(gè)方面：(1)總體上評價(jià)方式雜亂無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，存在一定的混合使用；(2)以量表為主，形式較為單一；(3)國內(nèi)多為根據(jù)國外相關(guān)評價(jià)方式翻譯改編而成，自主性較低，評價(jià)內(nèi)容因國內(nèi)外“醫(yī)療環(huán)境”不同，評價(jià)結(jié)果與實(shí)際存在一定的偏差；(4)部分測評工具對使用者自身要求較高，需掌握額外技能，需經(jīng)過特殊培訓(xùn)合格后才能使用；(5)目前國內(nèi)相關(guān)的醫(yī)患溝通測評工具相對較少,與國外還存在一定的差距。

針對以上問題，在以后設(shè)計(jì)醫(yī)患溝通測評工具中，首先要明確該測評工具的適用主體，選擇合適的測評工具，以提高其評價(jià)效果。在與臨床實(shí)踐結(jié)合中，既要堅(jiān)持評價(jià)工具多元化(“量表法”“問卷法”“音頻法”“系統(tǒng)模式”等)，也要簡便易操作化，降低使用者的使用難度。由相關(guān)領(lǐng)域?qū)I(yè)人員設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)的運(yùn)用指南，使其更具科學(xué)性，評價(jià)結(jié)果更為準(zhǔn)確。在國內(nèi)設(shè)計(jì)應(yīng)用中，既要關(guān)注到國外最新醫(yī)患溝通技能工具研究進(jìn)展，充分吸收引進(jìn)；也要結(jié)合我國特殊的醫(yī)療環(huán)境評價(jià)做出相應(yīng)改善，確保其“以我為主，為我所用”，更好地服務(wù)于我國的醫(yī)患溝通實(shí)踐。同時(shí)，進(jìn)一步加強(qiáng)理論研究，深入挖掘醫(yī)患溝通的內(nèi)涵，結(jié)合臨床需要，客觀分析、評估醫(yī)患溝通效果，最終形成可行的、科學(xué)的、系統(tǒng)的評價(jià)體系。對于提高醫(yī)患溝通水平，破解當(dāng)前我國醫(yī)患難題，具有重要意義。