國外腫瘤科醫患溝通方式的借鑒*

全 力 周紅光

近年來，我國癌癥發病率和死亡率呈逐年上升趨勢，給家庭和社會造成重大經濟負擔，成為嚴重威脅民眾健康的重大公共衛生問題?！?019中國生命小康指數”調查顯示，在受訪者最擔心自己得的10種疾病中，癌癥位列榜首(73.3%)[1]?！丁敖】抵袊?030”規劃綱要》提出：到2030年實現醫療體系健康服務能力大幅提升、健康產業規模顯著擴大、促進健康的制度體系更加完善等目標。在全民健康受到廣泛關注的今天，我國腫瘤科醫患關系較為緊張，醫患溝通依然面對諸多問題，衢州市中醫醫院的伊遙等[2]的調查表明，腫瘤內科病區發生過醫療糾紛與投訴的24例事件中，有13例(54.5%)是由于醫患溝通不足引起。福建省腫瘤醫院葉阿琴[3]對福建省腫瘤醫院2009年～2012年134例對診療不滿意的出院患者調查中，發現醫患溝通不暢的原因有主診醫生工作量超負荷、與患者溝通時醫生使用專業術語過多、醫患關系危機導致雙方相互信任度下降、腫瘤疾病的復雜性與多變性等。因此，腫瘤疾病的醫患關系引起了許多研究者的關注，如晚期腫瘤患者靈性關愛的質性研究[4]、肺結節診療醫患共同決策等[5]。

國外在腫瘤科醫患溝通方面有著獨特的經驗與技巧，但相關報道較少。本文系統總結了國外腫瘤科的醫患溝通技巧，分析各種理論模型與實施措施，從診斷告知、治療前、治療中、治療后四個階段進行歸納整理，以供參考。

1 診斷告知

將腫瘤的確診結果告知患者是腫瘤科醫患溝通的最初環節，國外稱之為breaking bad news(BBN)。在許多西方國家，腫瘤科醫生是將診斷結果直接告知患者[6]，事實上，大部分患者也更愿意接受真實的診斷結果，英國倫敦大學學院下屬的醫學院腫瘤學系Jenkins等[7]發現，98%的患者希望知道自己的診斷結果，87%的患者希望得到所有可獲得的信息，不論好壞。明確診斷告知的必要性之后，醫生需要一定的告知技巧，如美國約翰遜市東田納西州立大學家庭醫學系的Gorniewicz等[8]通過一項對照研究發現，BBN培訓是提高腫瘤科醫生診斷告知溝通技巧的有效方法：受過培訓的醫生能夠在診斷告知之前進行鋪墊；能明確使用“癌癥”一詞告知，而非運用“腫塊”“生長”等含糊的術語；能積極傾聽患者并能針對其情緒進行有效溝通，溝通技巧較培訓前有明顯提高。

BBN培訓需要基于一定理論模型，德國弗萊堡大學醫學中心的Wuensch等[9]在北京腫瘤醫院開展溝通技巧訓練并取得了不錯的成效，該技巧訓練是基于SPIKE模型發展而來，SPIKE為良好溝通六步法的縮寫[10]，實際操作方法如下：(1)談話背景(setting)：在單獨的會見室談話，保護患者隱私；讓患者選一兩個重要的親友在場，減輕患者的緊張情緒。(2)患者感知(patients perception)：醫生采用開放式問題提問，如“你對自己的狀況有何了解”“你知道我們為什么要使用磁共振嗎”，相較于直接灌輸信息，這種方式更易使醫生感知患者的想法并能更為有效地糾正患者錯誤觀念。(3)信息需求(information need)：醫生通過詢問患者“你希望我如何告訴你檢查結果”或是“你希望我告訴你所有信息嗎”等問題確定患者信息需求的詳細程度。(4)提供信息(provide knowledge)：減少專業術語，進行一定的鋪墊，如“很抱歉，我有一個壞消息要告訴你”；避免過激表達，如“你的腫瘤惡性程度很高，不趕緊治你就要死了”之類的說辭。(5)以同理心回應情緒(responding to emotions with empathy)：醫生甄別患者的情緒并加以回應，如在患者悲傷時安慰其“我知道你也不想聽到這些，我也希望結果能夠更好”，患者哭泣時給予紙巾等。(6)總結和給出治療方案(summary and strategy)：醫生事先詢問患者是否準備好做出治療方案的選擇，了解患者期望，邀請患者參與共同決策過程。理論模型定下后，具體培訓活動有多種形式，其中包括使用角色扮演或標準化患者的講座和小組討論、教學視頻，并可采用客觀結構化臨床考試(objective structured clinical examination,OSCEs)作為成果檢驗標準[11]。

與國外相反，我國腫瘤科醫生告知診斷結果的通常做法是先將信息透露給患者家屬，患者家屬再決定患者是否應該獲知這些信息。醫院在患者入院時會讓其本人簽署一份授權委托書[12]，讓其家屬代理行使患者的知情同意權。如對于一位70歲的女性結腸癌患者，醫生在家屬要求下，以“結腸炎”進行診斷告知。

2 治療前溝通

腫瘤科醫生將診斷結果告訴患者后，仍需要與其進行討論以確定治療的方向與方案，該過程即為治療前溝通，充分的溝通特別是足夠信息的提供對后續的腫瘤治療方案起到了決定性作用。在治療方案選擇上，雖然有幾種治療方法可供選擇，但在死亡率、治療并發癥和副作用的風險方面，沒有一種策略明顯更優，故在這個問題上，醫生既要考慮到患者自身的情況，亦要尊重患者及其家屬的選擇。美國紐約西奈山伊坎醫學院Lin等[13]在對352例患者調查后得出結論，治療信息尤為重要，可以使癌證患者更易接受疾病導向的、階段性的適當治療。而在臨床上，患者有時得不到足夠的信息以對治療方案做出選擇。土耳其安塔利亞大學護理學院的Arikan等[14]針對輔助療法在腫瘤治療中易被忽視的問題進行問卷調查，結果發現幾乎一半的癌癥患者沒有與醫生或是護士討論輔助療法，最主要的原因是這一治療方案未被醫護人員提及。該調查認為，為醫護人員提供輔助療法的循證醫學資料，并促進醫患雙方在此方面的交流對維持患者的健康與改善患者的預后非常重要。

美國北卡羅來納大學護理學院Song等[15]亦發現，在為患者提供信息支持的基礎上，進一步提供溝通技能培訓可以有效改善治療決策咨詢中的溝通，可使患者及其家屬更好地做出關于腫瘤治療方案的選擇。在腫瘤治療方案選擇時，共同決策具有一定的優勢，它鼓勵患者和家庭護理人員參與醫生對其護理和治療的決策[16]，是一種以患者為中心的醫療服務模式，有利于提升患者及其家屬對治療的滿意程度。如荷蘭阿姆斯特丹大學醫學心理學系的Henselmans等[17]通過一項隨機對照試驗，證明了關于姑息性癌癥治療的共同決策行為可減少積極治療帶來的副作用，并提高患者的生活質量。

我國腫瘤科醫患共同決策治療方案也逐步在臨床推廣。龍杰等[18]通過調查發現，高學歷、已婚、疾病分期高的患者更愿意參與共同決策，鼓勵患者參與決策過程對于提升治療前的醫患溝通質量有著積極意義。另外，家屬亦是共同決策中重要的一方[19]，這與國外醫患二元模式有所不同。

3 治療中溝通

在腫瘤患者的治療過程中，醫生能否恰當地回應患者情感、心理方面的需求是良好醫患溝通的關鍵。意大利維羅納大學精神病學和臨床心理學系Zimmermann等[20]通過對文獻的綜合分析指出，患者經常通過暗示和線索間接地表達他們的情緒。挪威奧斯陸大學醫學院行為科學醫學系Korsvold等[21]通過一項臨床分析，亦得出類似結論。針對這種情況，醫生應當識別出患者話語背后的情緒并予以恰當的回應，例如，當患者和母親談論患者所害怕的脫發問題，此時醫生應當意識到患者對于治療副作用的擔憂，需進行合適的安慰，如“你不必難過，它(頭發)會長回來，且將比以前更加濃密”。

而當前醫生對于患者情感需求的處理往往不能讓患者滿意。美國密西根大學社會工作學院Zebrack等[22]的研究發現，青少年及年輕成人腫瘤患者對于與溝通和信息問題相關的護理不滿意，并指出醫生缺乏同理心。這也提示，對于年輕腫瘤患者或其他精神較為敏感的腫瘤患者，醫生應當密切關注其情感需求并且適時展現同理心。而對于老年腫瘤患者，除了情感方面的交流外，醫護人員還應當給予治療與預后及現實期望的相關信息。荷蘭阿姆斯特丹大學Van Weert等[23]對116名患者和123名護士進行問卷調查，并對115例首次接受化療的老年癌癥患者的護理訪視錄像進行研究，發現老年癌癥患者最重視“治療相關信息”“康復信息”“情感交流”與“現實期望”的探討，而護士對除“現實期望”以外的幾乎所有方面都很重視，提示了依據患者的需求評估定制溝通措施的重要性。

醫生在處理患者的心理情緒問題時，一般分為發現和處理兩步。在這個方面，美國德州農工大學傳播系Dean等[24]對臨床咨詢中情緒管理方面的文獻進行了有代表性的回顧，建立了一個三階段的概念模型。第一階段(識別)：醫生通過正念、自我情境意識、積極傾聽患者和促進交流以辨別患者的不良情緒，如“我知道你壓力很大，從你的神態上可以看出來”“我很關心你，聽起來你最近憂心忡忡，這樣說對嗎”。第二階段(探索)：醫生承認和確認患者的情緒，提供同理心以進行探索，如“你這一周過得如何”“作為你的臨床醫生，你隨時可以和我談談你和你家人的感受或事情的進展”。第三階段(治療)：醫生確認治療資源，并根據需要提供轉介和干預以幫助改善患者的情緒，如“我們會一起解決這一切的。我會陪你走完每一個階段，絕不會棄你而去”“有些社會支持團體為與你有類似經歷的患者而組建，我最近接診過1例與你有相同疾病的患者，你想與他聯系嗎”。相比于一般的步驟，這個三階段模型可以幫助臨床醫生更精準有效的處理患者的情緒困擾。除此之外，美國?？怂共趟拱┌Y中心Braeken等[25]通過一項整群隨機對照試驗，發現存在心理情緒問題的患者通過完成心理問題檢測表，可以早期發現其不良情緒，邀請心理醫生緩解，使其生活質量較于對照組患者有較大的提升。綜上所述，腫瘤科醫生對患者不良情緒的辨別和處理可以顯著提升患者的生活質量，改善醫患關系。

國內醫生亦開始重視這方面的溝通策略，如潘琦津等[26]對住院腫瘤患者進行疾病、治療措施、預后等相關信息的詳細解釋，逐步讓患者消除懷疑、顧慮、悲觀等消極情緒，并傳遞關懷信息等。

4 治療后溝通

隨著患者治療后生存期的延長，這個階段醫患溝通的問題逐漸加重。當患者經過積極治療后，會有一種孤獨的感覺，不知道在后續的護理和支持方面該做些什么，并會被治療帶來的副作用所困擾[27]。因而這個階段進行有效地醫患溝通對于改善患者生理與心理上的癥狀都有積極的影響。荷蘭阿姆斯特丹大學醫學心理學系的Henselmans等[28]發現老年癌癥患者最重視“與治療相關的信息”“康復信息”“情感交流”和“現實期望”討論。因此，在治療后階段，醫生應當與患者及其家屬保持一定的聯系并滿足其相關需求。同時，許多腫瘤患者對于其預后信息不夠了解，繼而無法對于下一步治療做出合理的選擇并且導致生活質量的下降。因此，醫護人員與腫瘤患者(尤其是晚期腫瘤患者)關于生存預期與臨終關懷的討論在治療后的溝通中顯得尤為重要。澳大利亞悉尼大學醫學心理學和循證決策中心的Walczak等[29]通過一項關于110名晚期、無法治愈的癌癥患者的平行組隨機對照試驗發現，關于生存預期與臨終關懷的方案能顯著提高患者的自我效能感且患者對此的滿意度很高，提示此類方案可能有效提高晚期腫瘤患者生存預期內的護理質量與生活質量。

在滿足患者治療后需求上，有多種媒介可供選擇，既包括電子郵件、短信等互聯網媒介，亦包括紙質書信、電話等傳統媒介，具體的選擇應根據患者的偏好而定。美國羅杰威廉姆斯醫療中心的Saied等[30]對126名患者展開調查，以65歲為界分為A組(<65歲)和B組(≥65歲)，結果顯示相比于A組，B組患者更偏好于通過紙質書信或電話進行醫療保健相關信息及臨床護理協調的交流，而非使用互聯網進行交流。而在互聯網交流媒介方面，設計醫患溝通軟件往往是一種不錯的解決方法。美國福克斯蔡斯癌癥中心Wen等[31]在理論指導下，基于證據開發了一款多媒體培訓模塊，以促進乳腺癌幸存者在積極治療后與他們的醫療服務提供者進行有效溝通的準備。軟件設計組成內容包括：(1)生存通信模塊組件和描述；(2)基于文本的教育培訓；(3)角色模擬視頻；(4)交互式問題提示列表；(5)生存護理計劃和輔助治療總結；(6)醫療團隊角色。該軟件模塊的研發設計為腫瘤治療后醫患間加強聯系和有效溝通提供借鑒。

作為腫瘤患者治療后照顧的主要對象，家庭照料者在病情預后中的重要性不容忽視。Oh[32]通過建立假設模型，并對1 397名家庭照料者進行調查。結果顯示，與衛生專業人員的負面交流越多，家庭照料者的心理壓力水平越高，而自我效能感是應對這一負面影響的有效途徑。這提示我們，增加醫護人員與家庭照料者的積極溝通，提升其自我效能感可以改善腫瘤患者及其家庭的身心健康狀況。

國內醫生在腫瘤患者治療后的溝通也采取類似方法，如丁莉莉等[33]運用微信聯系方式對食管癌放療患者進行隨訪管理，發現這種方式可以從膳食、運動等方面改善患者的生活質量，提高患者自我管理能力，緩解癌性疲乏，并積極應對負面情緒。

5 結語

我國腫瘤科醫生缺乏溝通技巧仍是引起醫患糾紛的重要因素之一，如醫生對于患者的傾訴缺乏耐心，未能做到傾聽與積極回應；醫護人員在醫患溝通前對患者了解不夠，溝通流于形式；醫患關系之間信息不對等；醫護人員不良言行易給患者帶來負面情緒；年輕醫生更多關注醫療技術而易忽視醫患溝通等問題[34-35]。

醫患之間有效的溝通是腫瘤患者良好護理的前提[36]，針對我國醫患溝通存在的問題，借鑒國外腫瘤科醫患溝通中展現的技巧與人文關懷精神，建議措施如下：診斷告知階段，醫生采用明確的診斷告知方式，借助BBN訓練有效提升告知技巧；治療前階段，醫生提供給患者充足的信息，合理運用共同決策方式，提高患者及其家屬在決策中的參與度；治療階段，醫生明確患者心理需求，通過三階段概念模型對其不良情緒進行辨別和處理；治療后階段，醫生積極回應患者的信息需求，選擇合適的交流媒介或設計醫患交流軟件提升醫患溝通效果，同時應加強與患者家屬的溝通?？偠灾楦小⑿睦硇枨笈c信息需求是腫瘤科患者的兩大主要需求，而這兩大需求得不到滿足也是腫瘤科醫患溝通中存在的主要矛盾。臨床上，醫生應當具體問題具體分析，采取相應的方式提升醫患溝通的質量，以促進醫患關系的和諧。