非癌癥疾病的緩和醫(yī)療

文/Arno Maetens 翻譯/程熠 校/于世英

除癡呆癥外，將患者從急診醫(yī)療服務轉出仍需更多證據(jù)。

世界衛(wèi)生組織將緩和醫(yī)療定義為“當患者面臨威脅生命的疾病及相關問題時，通過預防或減輕痛苦，改善患者及其家人生活質量的方法”1。雖然這一定義有意擴大了范圍，納入了所有威脅生命疾病的患者，但很少有研究能夠提供令人信服的證據(jù)，證實緩和醫(yī)療能為死于非癌癥疾病（如慢性器官衰竭或癡呆）的成年人提供積極的幫助。

在一篇相關論文中，Quinn及其同事（Doi：10.1136/bmj.m2257）報告了來自加拿大的一項基于人群的匹配隊列研究，表明緩和醫(yī)療對一些非癌癥疾病的潛在好處2。緩和醫(yī)學領域很少有高質量的隨機對照試驗3－5，不過這項新的研究為這一領域日漸增長的觀察性研究證據(jù)添磚加瓦6。雖然觀察性研究在評估干預措施方面存在局限性，但是當由于倫理原因無法進行隨機對照試驗時，或隨機化不可行時，或現(xiàn)有的臨床試驗無法與感興趣的人群關聯(lián)起來時，觀察性研究還是大有幫助7－8。

Quinn及其同事利用來自加拿大安大略省的相關健康管理數(shù)據(jù)，調查了2010—2015年死于癌癥和非癌癥疾病的113540名成年人。這項研究的新用戶設計在某些方面模仿了臨床試驗，只分析那些剛開始治療的患者，在多個指標上對他們進行匹配，最后比較在所有醫(yī)療機構中，在生命的最后6個月里，接受過或未接受過緩和醫(yī)療的患者隊列之間的結果。主要研究終點是醫(yī)療使用率，包括急診科就診、收治入院和在研究指定日期后進入重癥監(jiān)護病房的情況。次要終點包括死亡地點，如醫(yī)院、家中（包括療養(yǎng)院）或其他地點（緩和醫(yī)療病房、寧養(yǎng)院和康復醫(yī)院）。

該研究獲得重要的結論：一是緩和醫(yī)療能預防可能發(fā)生的痛苦，而不是簡單地減輕痛苦。二是緩和醫(yī)療提供系統(tǒng)整體醫(yī)療服務，而不僅僅是依據(jù)個案經(jīng)驗或醫(yī)生個體決策進行醫(yī)療服務。對于個別患者來說，考慮其特定的治療需求和情況，選擇住院、進入重癥監(jiān)護或去急診科就診等干預措施，都可能是合理的。然而，就大規(guī)模人群而言，這些干預措施在醫(yī)學上往往是徒勞無功的，對社會和個人來說價格不菲，甚至對患有威脅生命疾病的終末期患者而言暗藏風險。

對于死于與慢性器官衰竭相關的非癌癥疾病患者而言，接受緩和醫(yī)療與顯著降低各種醫(yī)療保健措施使用率、增加在家死亡幾率的相關性有統(tǒng)計學意義。這些發(fā)現(xiàn)證實了之前在特定醫(yī)療環(huán)境中采用類似設計的試驗獲得的結論9－11。

然而，在癡呆患者中，緩和醫(yī)療增加了急診科就診和住院率，降低了在家死亡的幾率。目前，對于在癡呆癥中進行專業(yè)緩和醫(yī)療的目的和地點，存在廣泛的爭論，上述研究無疑為這一爭議增加了有價值的證據(jù)。內(nèi)科醫(yī)生提供的緩和醫(yī)療可能并不總能滿足癡呆癥患者的醫(yī)療需求12，而許多癡呆癥患者或罹患慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭等其他疾病的患者，對緩和醫(yī)療的需求并未得到滿足13。

本研究和其他回顧性匹配隊列研究的一個重要局限性是缺乏以患者自己為中心的結果，如癥狀、治療滿意度、生活質量以及對家人或照顧者的影響14。特別是對癡呆癥患者，尤其在其病情發(fā)展到晚期時，往往是由他的家人和其他代理人決定臨終關懷和其他醫(yī)療干預措施。老年癡呆癥患者住院、急診和重癥監(jiān)護治療使用率較高，在多大程度上可以歸因于這一現(xiàn)狀，仍是一個懸而未決的問題。

在癡呆患者中，緩和醫(yī)療增加了急診科就診和住院率，降低了在家死亡的幾率。