適應支付改革可增進新發(fā)展活力

文/孟依凡 林雯婧

主動適應醫(yī)保支付改革，更有利于醫(yī)院實施精細化管理，合理控制成本，提高醫(yī)療服務質量，進而推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展。

2021年春季，國家醫(yī)保局通報了安徽省阜陽市太和縣醫(yī)療機構違規(guī)違法使用醫(yī)保基金一案，據悉，其中涉案醫(yī)療機構數量多達50家，涉及醫(yī)保基金高達5795.1萬元。

據悉，國家醫(yī)保局近期將向全國醫(yī)保系統(tǒng)通報安徽省查處太和縣欺詐騙保案，要求各級醫(yī)保部門認真學習借鑒安徽經驗教訓，對醫(yī)保欺詐騙保行為“零容忍”，發(fā)現(xiàn)一起、查處一起。并指導督促各地用好《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，在全國部署開展集中專項整治工作，強化基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，進一步健全基金監(jiān)管長效機制。推動打擊欺詐騙保工作全覆蓋、常態(tài)化，嚴防醫(yī)保基金成為新的“唐僧肉”。

以往我國對于醫(yī)療保險違規(guī)違法行為缺乏強有力的處罰措施，存在違規(guī)處罰力度低、違法成本低的問題，同時，我國醫(yī)保定點醫(yī)療機構數量眾多、分布廣泛，監(jiān)管人員相對缺乏，也使得醫(yī)保監(jiān)管難以落實到位，欺詐騙保問題頻頻發(fā)生。值得高興的是，2021年2月19日，我國首部醫(yī)保監(jiān)管條例——《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱“管理條例”）發(fā)布，于5月1日起實施，堪稱“史上最嚴”。

監(jiān)管新途與個中曲折

作為業(yè)界觀察者，我們可以得出的結論是：監(jiān)管人員的缺乏可以借助信息化手段來解決，但存在的問題是我國醫(yī)保信息化系統(tǒng)的建立還不完善，依靠人工智能、大數據進行醫(yī)療質量監(jiān)管的程度較低，而且醫(yī)療機構間技術接口不一致，區(qū)域醫(yī)保部門難以統(tǒng)一實施監(jiān)管。

與此同時，激勵約束機制不完善，是醫(yī)保基金使用不規(guī)范的另一個原因。在取消藥品和耗材加成之后，我國醫(yī)療機構的補償途徑縮減，但是政府對于醫(yī)療機構采取的補償政策沒有跟上，部分醫(yī)療機構面臨虧損的風險，為欺詐騙保行為埋下了隱患。具體表現(xiàn)為：一是醫(yī)療服務價格改革滯后，醫(yī)院取消藥品和耗材加成減少的收入高于增加醫(yī)療服務價格得到的補償，醫(yī)院收支結余出現(xiàn)負增長；二是醫(yī)療服務價格的補償機制單一，目前還是單一維度的按需補償，未結合單病種績效、服務滿意度以及公益性學科比例等多維度因素考量。

此外，財政對衛(wèi)生領域的投入力度滯后于社會經濟發(fā)展程度，醫(yī)院的發(fā)展需求無法得到滿足，難以及時獲得財政支持，以及醫(yī)院規(guī)劃不合理，預算編制不規(guī)范，進行改擴建和設備購置形成的長期負債難以化解，這些問題都是誘發(fā)欺詐騙保行為的導火索，需要盡快解決。

高質量發(fā)展需要支付改革來促動

醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，確保醫(yī)保基金安全且有效使用，把錢花在“刀刃”上，是醫(yī)保管理部門的職責所在，是重中之重。在醫(yī)保基金治理的一整套流程中，相比后置監(jiān)督和事后追溯，防范欺詐騙保行為最根本的途徑，是從醫(yī)保基金支付方式入手，從制度上形成制約關系。

2021年6月4日，國務院辦公廳印發(fā)的《關于推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展的意見》(以下簡稱《意見》)中就提出，激活公立醫(yī)院高質量發(fā)展新動力的舉措之一是深化醫(yī)保支付方式改革。

作為醫(yī)保支付變革的終極節(jié)點，實行DRG/DIP結算的最終效用是在各個區(qū)域醫(yī)保業(yè)務中，將住院過程中的檢驗、檢查、用藥等診療行為約束在一個規(guī)范、合理的范圍之內，從制度上管理好就診全流程，全面監(jiān)控醫(yī)保基金支出，并可作為績效評價的工具，對醫(yī)療機構、醫(yī)務人員進行精細化評價。

支付改革考驗管理精細化

DRG/DIP付費模式必須依靠信息化系統(tǒng)對醫(yī)療服務全過程進行記錄、監(jiān)督和實時提醒，以達到醫(yī)療服務全過程透明、規(guī)范。

以湖南省常德市DIP試點項目為例。2021年2月，常德市醫(yī)療保障局與某第三方醫(yī)保監(jiān)管服務機構就DIP支付制度改革項目正式簽約，此項目也成為全國首個啟動DIP付費的國家試點城市項目。

據了解，該項目根據DIP的數據管理、支付制度設計、費用與質量的過程監(jiān)管、持續(xù)評價四個關鍵信息化節(jié)點，設計并建設了病案信息管理、病種分組管理、基金結算管理、基金智能審核、綜合評價管理五個子系統(tǒng)。其中，基金智能審核子系統(tǒng)主要從新支付方式下醫(yī)保基金與服務質量雙控管理的需求出發(fā)，引進大數據、人工智能等技術手段及關鍵臨床共識等領先知識體系，實現(xiàn)醫(yī)療費用和服務規(guī)范等風險的自動識別，實時監(jiān)控在院醫(yī)保患者的醫(yī)保基金使用情況，每周定期下到臨床科室質控各臨床科室運行病歷，對違規(guī)使用醫(yī)保基金的醫(yī)保醫(yī)師提出預警，并要求違規(guī)醫(yī)保醫(yī)師寫出違規(guī)情況說明及整改措施。在終末病案中查出的違規(guī)問題，在責任醫(yī)師當月績效中給予相應處罰。讓醫(yī)保監(jiān)管做到實時監(jiān)控、及時反饋、落實整改。同時，支付風險模型的前臺可視化管理等充分考慮業(yè)務應用過程，不斷精進管理的需求，實現(xiàn)模型主動學習與前臺個性化配置的互補融合，保證地方管理的個性化需求在工具層面的高效響應。

預付費全面捆綁預算管理

《意見》同時提出，提升公立醫(yī)院高質量發(fā)展新效能，要加強全面預算管理。以醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃和年度計劃目標為依據，實行全口徑、全過程、全員性、全方位預算管理，貫穿預算編制、審批、執(zhí)行、監(jiān)控、調整、決算、分析、考核等各環(huán)節(jié)，從數量、質量、實效、成本、效益等方面實施預算績效管理，強化預算約束，促進資源有效分配和使用。此外，要將公立醫(yī)院發(fā)展方式從規(guī)模擴張轉向提質增效，運行模式從粗放式管理轉向精細化管理。

DRG/DIP付費基于預付費制度，病種收入相對穩(wěn)定，正是保障醫(yī)療機構精細化預算管理的良好手段。在有限的收入中，醫(yī)院需要進行收入結構調整，加強病種成本核算，精準進行成本管控，才能獲得合理的收益。這將促使各家醫(yī)院在醫(yī)療服務能力、醫(yī)療效率、成本核算管控能力、患者滿意度、績效設計等方面進步，促進醫(yī)院高質量發(fā)展。國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務管理司司長黃華波也表示：“持續(xù)推進符合不同醫(yī)療服務特點的支付方式改革，讓公立醫(yī)院有動力合理用藥、控制成本，有動力合理地收治和轉診患者，從而支持和促進公立醫(yī)院高質量發(fā)展。”

3月31日，國家醫(yī)保局召開2021年醫(yī)保支付方式改革試點推進視頻會，部署疾病診斷相關分組（DRG）付費、區(qū)域點數法總額預算和按病種分值（DIP）付費兩個試點年度重點工作。會議明確了工作目標，提出了時間和進度要求：30個DRG試點城市和71個DIP試點城市今年內分批進入實際付費，確保2021年底前全部試點城市實現(xiàn)實際付費，試點工作如期完成、取得實效。

DRG/DIP試點是國家醫(yī)保制度深化、醫(yī)保基金精細化改革的重大抉擇。通過理論與實踐的不斷融合遞進，將DRG/DIP支付制度打造為具有中國特色、時代特征的新支付機制，有利于醫(yī)保基金的良性運轉，將醫(yī)保資金流失風險及時遏制在搖籃之中，更有利于醫(yī)院實施精細化管理，合理控制成本，提高醫(yī)療服務質量，推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展。