同指指動脈順行島狀皮瓣聯合人工真皮修復指端缺損伴指骨外露的臨床研究

盧耀開，王錫雄，鄭志雄，符 毅

（廣西欽州市第一人民醫院暨廣西醫科大學第十附屬醫院骨三科,廣西 欽州 535000）

指端缺損伴指骨外露是臨床嚴重手指損傷，治療較為棘手，人工真皮的出現為該類損傷的治療提供了新的選擇。作者早期應用人工真皮治療指端缺損，發現部分病例出現感染、感覺恢復不佳等問題，后采用同指指動脈順行島狀皮瓣聯合人工真皮修復，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組研究對象為2018年1月至2020年1月在我科治療的指端缺損伴指骨外露患者，共56 例60 指，其中男32例，女24 例；年齡18-64 歲，平均年齡32 歲；致傷原因：切割傷24 例，碾壓傷14 例，機器絞傷18 例。本研究使用Allen 分型來描述損傷平面[1]，其中Allen I 型為單純指端指腹缺損，Allen II 型為損傷平面通過甲床，Allen Ⅲ型損傷平面通過甲皺襞，Allen Ⅳ型損傷平面通過遠節指骨基底部。本組病例中Ⅱ型20 指，Ⅲ型25 指，IV 型15 指；缺損面積為1.0×0.5cm-3.5×2.0cm。60 例患者隨機分成2 組，治療組28 例31 指，對照組28 例29 指。

1.2 手術方法及術后處理

1.2.1 材料pelnac（皮耐克）產品名稱

可吸收性敷料，加強型，制造商：日本郡是株式會社。

1.2.2 治療組手術方法

臂叢麻醉或指根浸潤麻醉，常規清創，修整殘端指骨，選擇一側指神經血管束作為皮瓣的軸線設計島狀皮瓣，可設計成矩形或V 形，為減少損傷，本組研究中皮瓣大小不超過2.0×2.0cm，鋸齒樣切開蒂部皮膚，確認皮瓣內包含指動脈及指神經，皮瓣切取層次一般在腱膜表面，松解皮系韌帶，將皮瓣向遠端推移或旋轉覆蓋創面并縫合固定，優先覆蓋指骨外露或功能區，術中注意皮瓣血管蒂張力不宜過大，患指應能完全伸直，蒂部、皮瓣縫合不宜過密。皮耐克濕潤后硅膠層朝外，覆蓋殘留創面并縫合固定。術后常規預防感染、換藥處理，囑患者及早屈伸指進行功能鍛煉。術后3 周拆除皮耐克硅膠層，若仍未愈合通過繼續換藥至指端缺損完全上皮化。

1.2.3 對照組手術方法

臂叢麻醉或指根浸潤麻醉，常規清創，修整殘端指骨，徹底止血，皮耐克濕潤后硅膠層朝外，覆蓋指端創面并縫合固定。術后常規預防感染、換藥處理，囑患者及早屈伸指進行功能鍛煉。術后3 周拆除皮耐克硅膠層，若仍未愈合通過繼續換藥至指端缺損完全上皮化。

1.3 觀察指標

1.3.1 觀察術后1 個月指端創面愈合情況，完全上皮化為優，部分上皮化為良好，存在骨外露為差。

1.3.2 觀察術后3 個月患指外觀，采用溫哥華瘢痕量表[2]，0-5分為優，5-10 分為良好，10-15 分為差。

1.3.3 觀察術后3 個月感覺恢復情況，采用英國醫學研究會評定標準[3]，S0：神經支配區無任何感覺恢復。S1:皮膚深痛覺恢復。S2：少許淺痛覺及觸覺恢復。S3：淺感覺與觸覺完全恢復，沒有過敏S3+：除S3 外，尚有部分兩點辨別覺存在；S4:感覺恢復正常，兩點分辨覺＜6mm。

1.3.4 觀察術后3 個月指關節活動度[3]。手指總主動活動度TAM=掌指關節+近指間關節+遠指間關節總屈曲度-總欠伸度優：260°-200°；良190°-130°；可130°-100°；差＜100°。

1.4 統計學方法

本組數據采用SPSS 17.0 軟件行統計學分析，兩組中兩點辨別覺數據對比采用獨立樣本t 檢驗。P<0.05 認為差異有統計學意義。

2 結果

治療組中無皮瓣壞死、感染等不良事件，對照組中有2例出現傷口感染，經換藥后最終愈合。兩組術后1 個月指端創面愈合、術后3 個月外觀、術后3 個月指關節活動度優良率無統計學差異。在感覺恢復比較中，兩組病例差異存在統計學意義，其中治療組兩點辨別覺為(4.2±0.6)mm，對照組中平均數為(6.6±0.3)mm，治療組兩點辨別覺基本恢復正常，明顯優于對照組，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

指端是是手指的遠端部分，臨床中一般認為指端為指淺屈肌腱止點以遠和拇指指間關節以遠部分，指端在手部功能占據極其重要地位，指端靈敏的感覺、特殊的皮膚構造，這些是其他部位皮膚無法替代的。

指端缺損治療的基本宗旨是恢復指端感覺、維持手指長度、恢復指關節功能，其中恢復感覺尤為重要。指端缺損治療的方法很多，同指指動脈順行島狀皮瓣具有手術操作簡單、感覺恢復良好等優點，臨床報道較多，但也有供區損傷、修復面積有限等缺陷[4-8]。

近年來，隨著生物敷料的發展，有很多學者應用人工真皮治療指端缺損，取得良好效果[9-11]，但人工真皮抵抗感染能力差，在本組研究中，對照組出現2 例感染，而且人工真皮能在多大面積骨、肌腱外露創面應用尚未達成共識[12]。

指端缺損患者多為手工勞動者，就醫訴求大多是希望恢復手指功能，盡快回歸工作，因此，在選擇治療方式時，應根據患者訴求選擇療效可靠、操作簡單、恢復快的方法。在本組研究中，我們發現通過同指指動脈順行島狀皮瓣聯合人工真皮的方法，指骨外露區以臨近血運可靠的、帶有指神經的組織覆蓋，抗感染能力強，感覺恢復好，同時外觀接近正常，耐磨，殘余的缺損區及皮瓣供區缺損區使用人工真皮治療，可修復較大面積缺損，無需植皮，最終得到良好的感覺、外觀及手指活動度，較單獨應用人工真皮更具有優勢。