陳金水教授治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

黃楦檳，陳金水

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福建 福州 350005）

穩(wěn)定型心絞痛又稱勞力性心絞痛，疼痛發(fā)作程度、頻度、持續(xù)時(shí)間等在數(shù)個(gè)月內(nèi)無明顯變化[1]。祖國醫(yī)學(xué)將其歸屬于"胸痹""心痹"范疇。內(nèi)經(jīng)里雖未提出病名，但對(duì)病機(jī)和癥狀作了一些描述。《素問·痹癥論》："脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心""心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干善嗌"。到東漢時(shí)期，張仲景才提出"胸痹"這一名稱，并以瓜蔞薤白白酒湯寬胸除痹。《肘后備急要方》中有"胸痹"一病，詳細(xì)解釋此病名含義并概括其臨床要點(diǎn)。《圣濟(jì)總錄》將"心痛"分為"卒心痛"和"久心痛"[2]。近年來，中醫(yī)藥治療心絞痛研究進(jìn)展顯著，臨床效果明顯，且藥物安全性較好。陳金水教授作為第六批全國老中醫(yī)藥專家，學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富，臨床善治心血管病，在心絞痛治療上有獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 陳教授對(duì)冠心病穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

冠心病穩(wěn)定型心絞痛的致病原因主要有寒邪內(nèi)侵、飲食不節(jié)、情志不遂、內(nèi)傷雜病、久病年邁等，其病位在心腎，基本病機(jī)為"陽微陰弦"，即上焦陽氣不足，下焦陰寒氣盛，本虛為主，主要為氣陰兩虛，標(biāo)實(shí)以血瘀多見。痰瘀內(nèi)結(jié)于心，胸中陽氣被遏，可出現(xiàn)陽氣虛損，導(dǎo)致心氣虛或陰陽兩虛。心絞痛患者好發(fā)于中老年患者，《內(nèi)經(jīng)》云"年過四十而氣陰自半"，該人群氣虛狀態(tài)多見，加之患者長期使用抗血小板聚集藥物及其他活血藥，活血化瘀過度過久，耗氣而至氣虛。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》言："夫脈當(dāng)取太過與不及，陽微陰弦……"素體陽虛或久病陰損及陽，寒從內(nèi)生，寒客心胸，脾胃受損，脾胃運(yùn)化失司，上蒙胸陽，閉塞心脈，則胸痹疼痛乃生[3]。氣滯、痰濁、血瘀等屬于腎虛損的病理產(chǎn)物，痰濁瘀阻，氣血不足，心脈失養(yǎng)而發(fā)為胸痹。可見，胸痹的發(fā)生、發(fā)展與腎虛有關(guān)[4]。

2 陳金水教授治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛辨證論治及用藥經(jīng)驗(yàn)

以傳統(tǒng)中醫(yī)胸痹心痛辨證論治理論為基礎(chǔ)，將冠心病穩(wěn)定型心絞痛主要分為以下證型。①痰濁痹阻證，證候：胸脘滿悶、惡心為主癥，次癥可見胸痛隱隱、氣短、納呆腹脹等，舌苔膩，脈滑或弦，治療以化痰瀉濁，宣痹通陽為主，主要方劑有瓜蔞薤白半夏湯加減[5]。陳師云：高脂血癥屬于中醫(yī)學(xué)"痰濕""濁阻"范疇，而冠狀動(dòng)脈硬化阻塞是冠心病心絞痛發(fā)生的病理基礎(chǔ)，屬于"瘀"的范疇，痰阻血瘀，痰瘀共同構(gòu)成疾病發(fā)生的重要因素，治療過程中應(yīng)重視化痰祛瘀法的應(yīng)用。②氣陰兩虛證，主癥為胸痛隱隱、氣短乏力、心悸出汗，次癥為口干唇燥、眩暈耳鳴、五心煩熱等，舌質(zhì)紅，苔薄少津，脈細(xì)數(shù)或沉細(xì)，治療以益氣養(yǎng)陰，通絡(luò)止痛為主。氣虛者，治療上可使用"黃芪"、"太子參"、"西洋參"等藥物，不僅可以改善患者少氣、疲乏、懶言等癥狀，而且氣行則血行，血行則瘀自去，能改善患者冠脈供血，緩解心絞痛癥狀。③心血瘀阻證，主癥以心胸疼痛、痛有定處為主，次癥為胸悶心悸、口唇暗紅，舌質(zhì)暗或有瘀斑，脈澀、結(jié)代，治法為活血化瘀，通絡(luò)止痛，方劑主要有丹紅飲或桃紅四物湯加減。④心腎陽虛證，主癥為胸痛心悸、形寒肢冷，次癥為神倦懶言、自汗乏力、小便清長、心悸怔忡等，舌質(zhì)淡胖，有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)或微，治法為溫補(bǔ)心腎[6]，方劑為金匱腎氣丸加減。⑤陰寒凝滯證，主癥為心痛如絞、遇寒即發(fā)，次癥為面青唇紫，舌質(zhì)淡暗，苔薄，脈沉弦或遲，治法為溫通心陽，開痹散結(jié)，方劑為瓜蔞薤白桂枝湯加減。統(tǒng)計(jì)分析陳教授用藥頻率，結(jié)合臨床情況，陳師在心絞痛的治療中常使用淫羊藿、仙茅、桑寄生、淮山、黃精，尤喜用黃精。黃精，味甘，性平，歸脾、肺、腎經(jīng)，具有補(bǔ)氣養(yǎng)陰、健脾、潤肺、益腎的作用。該藥性平，藥力溫和，無論腎氣虛、腎陰虛，還是腎陽虛，皆可配伍使用。黃精的主要化學(xué)成分有黃精多糖、皂苷類化合物等，其中黃精多糖具有降血脂、抗動(dòng)脈硬化的作用[7-8]。

3 陳教授重視情志變化在冠心病穩(wěn)定型心絞痛中的作用

情志即精神情志活動(dòng)，是人體對(duì)客觀事物的反應(yīng)及精神狀態(tài)情況，包括喜怒憂思悲驚恐七情，七情與生俱來，與臟腑關(guān)系緊密，若情志異常，則可能導(dǎo)致臟腑氣機(jī)失衡，氣血不和，功能紊亂。情志致病學(xué)說是中醫(yī)學(xué)特有的病因?qū)W思想，《內(nèi)經(jīng)》記載："怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，思則氣結(jié)，恐則氣下，驚則氣亂"，內(nèi)傷情志是導(dǎo)致疾病發(fā)生的主要原因。精神情志對(duì)心有調(diào)節(jié)作用，良好的情志可使人精神振奮，心情愉悅；未超過人體承受范圍內(nèi)的正常情志活動(dòng)不會(huì)致病，強(qiáng)烈的、不良的情志持續(xù)刺激可導(dǎo)致機(jī)體損傷，情志致病，首先傷心，繼而損傷五臟，導(dǎo)致疾病[9]。情志是一種意向性的情緒表現(xiàn)，不完全等同于情緒，需要運(yùn)用中醫(yī)學(xué)的思維模式進(jìn)行分析。心主神志，神志異常又會(huì)反過來促進(jìn)心病的發(fā)生發(fā)展。冠心病心絞痛患者常存在睡眠障礙及不良情緒，二者之間相互影響，形成惡性循環(huán)，從而加重心絞痛發(fā)作，不利于疾病康復(fù)[10]。臨床中要善于發(fā)現(xiàn)患者的情志癥狀，應(yīng)"雙心同治"，不僅要治療心絞痛，還要干預(yù)患者的情志癥狀，對(duì)其進(jìn)行情緒疏導(dǎo)，必要時(shí)可以使用安神解郁藥物，如"柴胡""郁金""百合""合歡皮"，能夠提高臨床療效。

4 失笑散的應(yīng)用

失笑散，出自《太平惠民和劑局方》。方中五靈脂苦咸甘溫，入肝經(jīng)血分，功擅通利血脈，散瘀止痛；蒲黃甘平，行血消瘀，炒用并能止血，二者相須為用，具有活血祛瘀，散結(jié)止痛之功效。陳師常在心絞痛患者的治療方劑中加入失笑散。有學(xué)者[11]以大鼠造成心肌缺血模型，分別以不同劑量的失笑散顆粒灌胃。發(fā)現(xiàn)大劑量失效散組大鼠心肌損傷指標(biāo)，包括肌鈣蛋白和BNP 均低于其它組，而SOD 組高于其它組。認(rèn)為失效散顆粒可以緩解大鼠心肌缺血癥狀，且高劑量療效更顯著，未出現(xiàn)安全指標(biāo)的改變。王忠建[12]以失笑散為主方治療63 例心絞痛患者，心絞痛改善總有效率高達(dá)90.48%，靜息心電圖ST-T 好轉(zhuǎn)。

5 驗(yàn)案舉隅

李××，女性，75 歲，主````` 訴"反復(fù)胸悶痛3年，加劇1月"。3年前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性心前區(qū)悶痛，氣短，時(shí)伴心悸，查心電圖是"部分導(dǎo)聯(lián)ST-T 壓低"，行冠狀動(dòng)脈造影檢查提示"左前降支中-重度狹窄"，診斷"心絞痛"，予以抗血小板聚集、調(diào)脂、擴(kuò)張冠脈等處理，規(guī)律服藥，癥狀仍有發(fā)作，約2-3 次/月。近1月來，胸悶痛癥狀加劇，約1-2 次/日，自行服用"速效救心丸"后約5 分鐘緩解，心悸，氣短，神疲乏力，食欲不佳，二便尚可，精神緊張，睡眠差。查體：舌質(zhì)淡暗，苔白膩，脈弦細(xì)，心率70 次/分，律欠齊，可聞及早搏，約7 次/分。西醫(yī)診斷：心絞痛。中醫(yī)診斷：胸痹，證屬：痰瘀互結(jié)。方用：瓜蔞薤白半夏湯合失笑散加減。藥用：瓜蔞15g，薤白10g，姜半夏10g，五靈脂10g，蒲黃10g，丹參15g，黃芪30g，桑寄生15g，黃精15g，酸棗仁15g，合歡皮10g。5 劑，每日1 劑，水煎溫服。二診：胸悶痛癥狀明顯減輕，仍有心悸氣短，睡眠好轉(zhuǎn)。查體：舌淡稍暗，苔白微膩，脈弦細(xì)，心率72 次/分，律欠齊，可聞及早搏，約5 次/分。前方，加黨參20g。5 劑，每日1 劑，水煎溫服。三診：患者精神好，近5日僅發(fā)作輕微胸悶痛1 次，休息后約2-3 分鐘緩解，無心悸氣短癥狀，食欲睡眠可。查體：舌淡苔白，脈弦，心律齊，未聞及早搏。守上方再進(jìn)5 劑，后隨訪無訴不適。

按：患者年老體虧，久病耗氣，脾氣虧虛，運(yùn)化失司，生濕化痰，痰阻氣機(jī)，氣滯血瘀，痰瘀互結(jié)，阻于心脈，胸陽不展，氣機(jī)不暢，不通則痛，發(fā)為胸悶痛。心氣虧虛，心無所養(yǎng)，則心悸、氣短，神無所安，則精神緊張，夜寐差。治法以活血行氣、化痰宣痹為主，佐以益氣、補(bǔ)腎、安神。方中，瓜蔞薤白半夏湯化痰宣痹，失笑散加丹參活血行氣，黃芪、黨參益氣，桑寄生、黃精補(bǔ)腎，酸棗仁、合歡皮安神。方藥對(duì)癥，故效果顯著。