傷口床準備理論在造口回納術后切口愈合不良患者中的臨床應用

邱良枝，吳仙蓉

（中山大學孫逸仙紀念醫院造口傷口專科，廣東 廣州 510120）

腸造口回納術是指為達到緩解腸道壓力，避免腸內容物繼續污染吻合口或瘺口，將腸管提至腹壁暫時性作為排泄物的出口，待吻合口愈合或瘺口關閉、腸功能恢復, 最終將提至腹壁的腸管還納入腹腔的手術[1]。造口回納手術有諸多并發癥包括切口愈合不良、膿毒癥等[2]，其中切口愈合不良的發病率為8.0%～ 20.0%[3,4]，主要與造口周圍長時間受排泄物浸漬而附著較多微生物，術后切口感染機率增加有關[5]，增加患者的身心痛苦。傷口床準備理論是一個動態、系統、全面的傷口管理方案，通過識別及清除影響傷口愈合的因素，主動創造相對適宜的傷口微環境，關鍵步驟包括傷口評估、傷口清創、控制感染和炎癥、保持濕性平衡等，與傳統換藥方法相比能加速傷口愈合[6,7]。本研究將傷口床準備理論應用于腸造口還納術后切口愈合不良患者中并取得良好效果，總結如下。

2.3.2 藥物因素 在對危重患者實施治療的過程中，某些藥物可導致患者出現一系列不良心理反應。如使用利多卡因治療心律不齊，當靜脈滴注速度達到4 mg/min時，大部分患者可出現譫妄等精神癥狀［5］。將巴比妥類，抗膽堿能藥(尤其是東莨菪堿)作為術前用藥，將增加麻醉蘇醒期興奮、煩躁的發生率。氯胺酮麻醉后的患者發生情感改變的概率較高，因麻醉性鎮痛藥引起的蘇醒延長，常用納洛酮進行拮抗，但納洛酮同時會逆轉阿片激動劑的所有作用，包括鎮痛。患者會突然出現疼痛，引起明顯的交感神經興奮等［14］。

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1 臨床資料

1.1 對象

選取2016年01月～2021年03月我院行腸造口回納術后切口愈合不良的患者。

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1.2 一般資料

共27 例患者，男18 例，女9 例，年齡3月～78 歲，平均為54.16±17.71 歲；造口類型：回腸造口25 例、結腸造口2 例；造口原因：腸癌13 例、吻合口瘺/腸瘺7 例、腸穿孔3 例、其他4例；造口時間：1.0月～3.1年，平均7.4±6.9月；合并癥：高血壓6 例，2 型糖尿病2 例、冠心病2 例；并發癥：貧血23 例、低蛋白血癥16 例、白細胞升高9 例。共27 處傷口，首次接診時間平均為術后第16.6±18.2 天，傷口長度為1.0cm～8.0cm，寬度為1.0cm～8.0cm，深度為0.5cm～4.6cm，潛行為0.5 cm～7cm，15 例行切口分泌物培養，5 例結果為陽性，其中大腸埃希菌2例、銅綠假單胞菌1 例、陰溝腸桿菌1 例、糞腸球菌1 例。

2 護理

2.1 傷口評估

13 例為脂肪液化，9 例為切口感染，3 例為線頭反應，余下2 例分別為腸瘺、補片反應；滲液情況：初診時少到中量滲液10 例，大量滲液17 例，肉眼可見脂肪滴13 例，淡紅色滲液18 例，渾濁膿性滲液6 例，綠色滲液2 例，棕褐色滲液1例，可聞及異味2 例；周圍皮膚情況：皮膚潮紅14 例，皮炎3例。

2.2 傷口處理

高滲鹽敷料適用于脂肪液化、肉芽水腫、腐肉多的傷口，具有引流性能好、能整片取出的特性，但可能引起疼痛；親水性纖維銀離子敷料適用于感染傷口，具有廣譜抗菌、自溶性清創的作用，磺胺嘧啶銀脂質水膠體敷料適用于深竇道/潛行合并感染傷口；藻酸鈣敷料能在傷口表面形成凝膠保持創面濕潤，加速肉芽生長。

回納術后無法控制的腸道功能改變嚴重影響患者的生活質量[8]，應定期評估患者排便情況、肛周皮膚及心理，幫助患者緩解和改善腸道癥狀帶來的痛苦。

筆者在本文主要以《我是什么》這一課文為例，創建項目學習活動。首先，結合課文內容而提出真實的問題或者創設真實的情境。將語文課堂置于真實情境之中，可以讓學生產生真實的體驗，讓學生完成真實的任務，利于學生感受到項目學習的現實意義。根據部編版新教材小學二年級《我是什么》這篇課文，教師可提出真實問題：“水汽為何會變成云？有哪些決定條件？”“為什么雪是在冬日降臨，而并非在夏日出現？”“云變成雨或者雹子需具備什么條件？”通過這些真實的問題，可以引導學生關注自然環境和生活，利于豐富課堂學習資源，又可激發學生自主探究，甚至是實地考察的欲望，從中獲得相應的知識及技能。

術后初期患者排便未恢復正常加之腸道功能受損，應鼓勵少食多餐，進食易消化、高蛋白及富含維生素的食物，注意飲食衛生，避免進食容易導致腹瀉的食物。

保守銳器清創聯合自溶性清創，分次剪除壞死組織，補片外露或可見關腹線的傷口，應謹慎清創避免引起深層臟器損傷，凝血功能差的患者宜選擇自溶性清創；對于縫線應謹慎把握拆除時機，避免拆除過早導致傷口裂開，存在線頭反應的傷口宜及時拆除縫線。

2.3.2 敷料應用

感染合并大量滲液、腸瘺、補片外露的傷口首選負壓治療，能有效管理滲液、減輕傷口張力，引流管應置入傷口基底或潛行最深處，壓力值設為100～125mmHg。

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2.3 保持濕性平衡

2.3.1 負壓治療

對紅腫熱痛伴膿性分泌物、氣味異常或經過一段時間處理后仍未見明顯療效的傷口應行分泌物微生物培養，并使用抗菌敷料，合并全身癥狀時應及時轉介醫生。

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2.2.3 控制感染和炎癥

2.2.1 清洗

2.4 營養支持

2.2.2 清創

2.5 排便功能護理

用III 型安爾碘消毒后再用NS 清洗，對于明顯異味伴膿液的傷口使用雙氧水清洗后再用NS 徹底洗凈；對于外口較小的傷口在排除與腹腔相通后使用NS 沖洗：使用30ml 注射器連接一次性頭皮針（剪去針頭），持沖洗管前段送入底部進行脈沖式沖洗直至沖出液體干凈。

2.6 心理護理

患者在回納術前已經歷過較長時間帶病狀態，術后傷口難愈造成二次打擊，因此應及時向患者講解傷口進展，鼓勵患者配合治療。

2.7 觀察指標

主要指標為治愈率（%）以及愈合時間（d），治愈率(%)=愈合例數/入組例數×100%，愈合時間（d）指從初次接診傷口到傷口完全愈合被新生上皮覆蓋所需天數。次要指標為傷口床準備時間（d），指從初次接診傷口到傷口床基底被100%紅色新鮮肉芽覆蓋所需天數。

3 結果

傷口床準備時間為2～74d，平均為（12.50±15.80）d，排除1 例失訪患者后余下26 例患者傷口均愈合，治愈率為100.0%，愈合天數為2～95d，平均愈合時間為（18.83±19.94）d。

4 討論

4.1 造口回納術后切口愈合不良原因分析

本組患者多數處于慢性消耗狀態且全身營養差如貧血、低蛋白血癥；33.3%的患者出現傷口感染，這主要與造口術前周圍皮膚細菌定植有關，腹腔感染/腹腔粘連等進一步增加術后傷口感染風險；48.2%的患者出現脂肪液化問題，這與造口回納術后皮下死腔形成、易出現皮下積液有關[9]；部分患者術后化療導致的骨髓抑制、腸道功能受損導致營養吸收障礙等均會引起傷口愈合延遲。

4.2 傷口床準備理論在造口回納術后切口愈合不良中的應用效果

本組患者傷口的平均愈合時間為（18.83±19.94）d，與采用傳統換藥方法的平均愈合時間（31±8）d 相比更短[10]，提示傷口床準備理論能有效加速傷口愈合。

傷口床準備理論指出應正確評估傷口局部并兼顧患者全身情況，根據傷口的不同階段辨證選擇護理方案：炎癥感染期應清除壞死組織、充分引流滲液和控制局部感染，此階段多選用高滲鹽敷料、磺胺嘧啶銀脂質水膠體敷料等，大量滲液的傷口可選用負壓治療能更充分引流，配合生理鹽水沖洗能有效降低細菌負荷且減少換藥頻率；肉芽生長期多選用藻酸鹽敷料、親水性纖維銀離子敷料等，通過濕性愈合原理刺激肉芽增殖，但敷料對創面無機械應力作用，無法促進血液循環，部分傷口可能縮窄不明顯，此時選用負壓治療能更有利于肉芽增殖、創面縮窄[11]；上皮爬行期在于早期關閉切口，關瘺術后切口多為橫切口/斜切口，切口張力相對較小，在完成傷口床準備后應及時拉合或者轉介醫生II 期縫合。

運用傷口床準備理論，以傷口評估結果為基礎，以患者整體評估為前提，對不同階段的造口回納術后傷口采用不同治療方案，加強營養支持、心理護理等整體干預，能有效促進傷口愈合，減輕患者痛苦，值得臨床推廣。