老年脊柱結核診療策略進展

馬維虎，許楠健

脊柱結核好發于兒童、青少年，老年人并不多見。但是，近年來老年人的發病率正在逐年上升。老年脊柱結核往往存在以下幾個特點：（1）臟器功能衰竭，常伴隨多種內科疾病，難以耐受開放手術；（2）免疫應答能力弱，對抗結核藥耐受性差，長期臥床易導致多種合并癥；（3）伴竇道、膿腫形成的老年患者難以通過非手術治療獲得痊愈；（4）老年患者依從性差，生活自理能力低下，無法堅持長期、規律抗結核治療；（5）由于骨質疏松及局部后凸畸形，易造成不可逆的脊髓損傷及神經功能受損。因此，如何提高早期診斷的準確性？如何選擇合適的開放手術？如何選擇合適的微創術式？如何避免術后并發癥的發生？本文就老年脊柱結核診治新進展作一綜述。

1 早期診斷

脊柱結核患者首發癥狀為病變部位疼痛。老年脊柱結核患者因早期臨床表現不典型，往往被基層醫院誤診為腰椎間盤突出癥、骨質疏松癥或脊柱腫瘤等疾病。早期診斷脊柱結核對采取合理的治療方案至關重要。全脊柱MR對于老年脊柱結核患者，尤其是存在多節段病變、甚至跳躍性病變的患者，具有一定的診斷意義。另外，脊柱結核與肺結核相比有其特殊性，由于椎旁組織及膿液難以獲得，故早期診斷較困難。張琳等通過CT定位椎旁穿刺可獲得較多的膿液及病灶組織，準確率高，創傷及并發癥少，獲得陽性標本的概率大。董健等通過CT三維重建定位穿刺獲得病灶組織，準確率高達96.9%。

目前，臨床上針對結核分枝桿菌的實驗室檢測方法普遍存在敏感性、特異性差，培養時間長，易發生交叉反應造成假陰性等缺點。實時熒光定量核酸擴增檢測技術（Gene X-pert MTB/RIF，X-pert）是集標本處理、DNA提取、核酸擴增、結核分枝桿菌特異核酸檢測、利福平（RIF）耐藥基因rpoB序列突變檢測于一體的結核病和RIF耐藥結核病的快速診斷方法。X-pert技術不需要樣本前期處理，減少了人為因素造成的誤差及職業暴露的風險，可在2h內出結果，因此具有操作簡單、在提供結核病診斷結果的同時可以得出藥物敏感性結果等優點，且由于大多數RIF耐藥菌株都對異煙肼耐藥，故RIF耐藥情況在一定程度上可作為耐多藥結核的監測指標。有學者通過CT引導穿刺結合X-pert技術，作為早期確診脊柱結核及耐藥脊柱結核的重要途徑。武文杰等研發出第二代結核分枝桿菌耐藥檢測芯片（Tag Array），同時對8種耐藥基因，22個突變位點，38種突變型進行分析，檢測一、二線抗結核藥物的耐藥情況，其敏感度為77.61%，特異性為87.50%，有助于脊柱結核耐藥快速、準確、高通量檢測。

2 開放手術方式

脊柱結核開放手術方式主要有前方入路、后方入路和前后聯合入路，主要根據病灶位置、病灶范圍、脊柱畸形情況而定。脊柱結核病灶大多數位于脊柱前方椎體，因此前方入路仍是主要手術方式，對于病灶局限、無明顯后凸畸形的患者，能獲得結核病灶徹底清除和穩定性重建。但是，對于Cobb角達到35°以上伴明顯的后凸畸形的矯正能力有限。Zhang等認為病程在半年以上合并嚴重后凸畸形患者，由于椎體破壞塌陷，前柱高度丟失，脊髓相應短縮，通過前方入路手術撐開矯形會使脊髓遭受牽拉導致癱瘓。另外，前方入路手術因侵犯胸腔，術后胸腔積液增多，白蛋白水平降低，影響老年患者術后恢復。同時，大量胸腔積液往往是相通的，增加了肺結核在胸部擴散的可能性。因此，術前肺功能較差的老年患者不適合采用前方入路手術。近年來，部分學者提倡一期后方入路手術，適用于相鄰多椎體病變，前方入路手術固定穩定性不足，或合并椎旁膿腫以一側為主等情況。

老年脊柱結核患者往往合并嚴重的骨質疏松癥，若選擇后方入路手術，如何在病灶清理后進行脊椎穩定性的重建，一直存在爭議。有學者研究發現鈦網內填充異體松質骨植骨適合于老年脊柱結核患者，但因髂骨強度較差，存在鈦網塌陷、松動的風險較高。病灶清理后殘留的缺損區較大，未進行支撐性植骨，易導致局部假關節形成、內固定失敗。Zhong等使用自體橫突進行結構性植骨，與使用髂骨相比，獲得了更高植骨融合率。為了清除椎體前方或椎管內的病灶，后方入路手術需要破壞正常的后柱結構。柳盛春等報道一種保留后柱結構、經肋橫突入路進入椎體前方進行病灶清除、關節突椎板植骨融合內固定術治療胸椎結核，獲得滿意療效。但是，該術式操作視野較小、手術風險較大、學習曲線較陡峭，對側病灶難以徹底清除，故不適合多節段胸椎結核伴較大流注膿腫、或嚴重后凸畸形。Shi等將CBT螺釘運用于老年腰椎結核手術，以減少對椎旁肌剝離，保護肌肉軟組織。CBT螺釘固定可以達到四層皮質骨接觸、穩定性可靠。另外，1枚CBT螺釘和1枚傳統的椎弓根螺釘可以同時固定在一側椎弓根區域，提高螺釘把持力，避免骨質疏松造成的內固定失敗。

3 微創手術方式

老年脊柱結核患者合并癥多，以往多采取臥床休息，結合抗結核藥物治療，但結核不易治愈、復發率高。長期臥床導致的并發癥，嚴重影響患者的生活質量，甚至危及生命。對于病情嚴重的患者，建議在有效使用抗結核藥物的基礎上，早期積極清除結核病灶，結構性植骨及堅強內固定，可以有效地控制病情并縮短治療周期。以往的手術方式多選擇一期后入路手術或前后聯合入路手術，但是部分老年脊柱結核患者因伴隨多種內科疾病，難以耐受開放手術。Garg等報道X-Tube下單純后方入路治療老年胸椎、腰椎結核，經過平均30個月隨訪，發現神經功能明顯改善，同時能避免畸形進一步加重。但是，XTube下操作，需要較長的學習曲線。Wang等采用XLIF治療老年腰椎結核，獲得滿意療效。Deng等嘗試采用XLIF治療老年胸椎結核，其最大優勢在于可以直視下清理病灶并完成植骨融合。以上這些微創手術均要求術中病變節段的精確定位，Jiang等通過術中計算機導航輔助下，采用DLIF治療老年腰椎結核，相較于傳統C臂機X線定位，術中輻射暴露明顯減少，同時病變節段的定位準確性明顯增高。而對于一些合并后凸畸形的老年脊柱結核患者，Zhang等采用一期后方入路后凸畸形頂點區小切口完成截骨，并行經皮椎弓根螺釘固定及矯形，減少術中出血，利于老年脊柱結核患者早期恢復。但是，筆者認為該術式需注意破壞截骨區臨近節段的關節突關節，提高后外側融合的成功率，避免術后螺釘松動。另外，術前需充分閱片，仔細規劃截骨區域，避免截骨區域過小，短縮后柱時造成對脊髓新的壓迫，神經癥狀進一步加重可能。當然，部分無法耐受全身麻醉手術的老年脊柱結核患者，可嘗試局部麻醉下內鏡下單純結核病灶清除，同樣可獲得不錯的臨床效果。

4 降低術后并發癥發生率的措施

老年脊柱結核患者往往術前合并貧血或低蛋白血癥，營養狀況較差。術前糾正貧血及低蛋白血癥，能有效改善老年患者的體液免疫功能，同時能提高細胞免疫功能。邱小明等研究發現術前血紅蛋白值＜100 g/L的脊柱結核患者，術后住院時間、切口感染率、神經功能恢復時間及死亡率均顯著增加。Seicean等報道依靠術中及術后輸血來糾正貧血，并不能降低貧血造成的并發癥的發生率。因此，對于存在貧血的老年脊柱結核患者，術前應加強營養支持和適當補充造血原料，甚至必要時輸少量血以提高自身血紅蛋白濃度。待貧血糾正后再行手術，或簡化手術，從而減少術后相關并發癥的發生。

Liu等研究發現，影響脊柱結核患者術后神經功能恢復程度的是術前神經癥狀的持續時間，而不是神經功能損害的程度。因為脊柱結核的病理改變可能始于緩慢的椎體破壞和局部后凸畸形的形成，隨后導致脊髓受壓迫，從而造成神經功能損害，這不同于急性脊髓損傷。因此，對于確診脊柱結核時脊髓神經功能已出現明顯損害但無進行性加重的患者，仍需要在結核中毒癥狀減輕，CRP、ESR下降，抗結核治療有效的前提下盡早手術。治療脊柱結核合并截癱的脊柱結核患者，機會往往稍瞬即失，而早期手術治療是術后截癱恢復的關鍵。但過早的追求脊髓神經功能恢復，造成結核復發也是得不償失。因此，筆者認為若出現截癱癥狀進行性加重，手術時機需提前，盡早挽救脊髓神經功能，但同時必須有強力的抗結核藥物治療支持。

5 總結與展望

老年脊柱結核患者機體機能下降、免疫力差，因此結核中毒癥狀及局部癥狀不典型，影像學檢查及實驗室檢查均不能完全確診，早期容易漏診。臨床上可通過多學科協作，全脊柱MR、CT引導下穿刺活檢、X-pert技術及臨床病史等相結合，可以有效提高診斷準確性。隨著內固定器械及多種微創輔助工具的發展，老年脊柱結核患者的手術治療效果及安全性已得到明顯改善。

（參考文獻略，讀者需要可向編輯部索取）