15例骨巨細胞瘤切除后人工膝關節重建術患者的圍手術期護理

賈玉蘭

(天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心，天津 300060)

骨巨細胞瘤（giant cell tumor，GCT）是常見的原發性骨腫瘤之一，世界衛生組織（WHO）將其定義為“侵襲性、潛在惡性腫瘤”，好發于20～40歲的人群，約占全部骨腫瘤的3%～8%[1-2]。GCT常發生于膝關節的長骨干骺端，如股骨遠端和脛骨近端，腫瘤的發展會嚴重影響肢體功能[3]。外科治療方式包括刮除術、切刮除術和切除術。前兩者術后復發率較高，將腫瘤切除后進行人工關節重建可以減少復發，保留關節的功能[4]。手術治療的效果及患者術后的康復與圍手術期的護理質量密切相關。我院自2016年1月至2019年1月收治膝關節骨巨細胞瘤行切除后人工關節重建術患者15例，手術及護理效果良好。現將護理過程及體會匯報如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者15例，男7例，女8例，年齡25～48歲，平均（34.5±3.2）歲。腫瘤發生于左膝關節6例，右膝關節9例，腫瘤位于股骨遠端10例，脛骨近端5例。其中原發性腫瘤13例，刮除術后腫瘤復發2例，根據Campanacci分級系統[5]II級（活躍）6例，III級（侵襲性）9例，4例伴有病理性骨折。II級表現為溶骨性破壞，邊界不清楚，皮質骨破壞，但腫瘤局限于薄層反應骨內，III級表現為腫瘤突破骨皮質形成軟組織內腫塊。

1.2 治療方法 本組患者術前常規拍攝患肢全長正側位X線片、薄層CT平掃、三維重建、MRI。自入院至手術平均時間為2天，手術均在氣管插管全身麻醉下進行。常規流程為膝關節前正中切口逐層切開，顯露腫瘤后，根據所見結合術前影像學結果確定腫瘤邊界，按照腫瘤外科原則給予腫瘤邊緣切除后，選擇合適型號的腫瘤型人工關節假體植入，重建關節功能。待骨水泥凝固，沖洗切口，放置引流后關閉切口。手術平均時間為72 min，平均出血50 mL。術后彈力繃帶包扎患肢，給予抗凝、止痛、預防感染等藥物治療。

1.3 治療效果 本組15例患者行腫瘤切除后人工關節重建術，術后均未出現傷口感染。住院期間患者發生泌尿系統感染1例，應用抗生素、加強飲水及排尿后感染得到控制。出院前復查下肢血管彩超未發現深靜脈血栓形成。術后隨訪3個月，腫瘤無局部復發及遠處轉移，假體無斷裂、松動等。術后3個月膝關節功能的優良率為100%（優：膝關節可伸直0°，屈曲90～100°；良：膝關節伸直滯缺5°，屈曲70～80°；差：伸直滯缺5～10°，屈曲＜60°）。術后3個月進行膝關節美國特種外科醫院評分（Hospital for Special Surgery,HSS）平均為95分（內容包括疼痛、伸膝、關節穩定性、關節活動度、內外翻畸形、是否需要支具等方面，滿分為100分）[6-7]。

2 圍手術期護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 患者及家屬缺乏對骨巨細胞瘤的認識，當患者診斷明確住院后，產生心理和情緒的巨大波動，對手術治療產生巨大的恐懼感，害怕手術之后患肢喪失功能，甚至影響生命，陷入無助、絕望中。另外，患者及家屬面臨高額的醫療費用，容易情緒失控甚至產生放棄治療的想法。本組中10例患者術前產生不同程度的恐懼情緒，5例表現出放棄治療的傾向。術前選擇在安靜辦公區域內，在舒緩音樂環境下與患者及家屬耐心溝通，傾聽患者的擔憂和苦惱，減輕患者因腫瘤疾病所產生的恐懼、抑郁、焦慮等情緒。通過安慰、鼓勵增加其對手術治療效果和良好預后的信心。經過干預，患者恐懼情緒均有不同程度的減輕，重新建立了繼續治療的信心。

2.1.2 健康宣教 術前向患者及家屬發放《骨巨細胞瘤診治健康手冊》，并向其耐心、通俗地講解腫瘤的發生機制、常見癥狀、體征，治療方式的選擇，術前注意事項和禁忌，術后常見的并發癥及預后。回答患者及家屬的疑問，向其介紹既往病例的治療及預后情況，使其理解骨巨細胞瘤并非不治之癥，增強其對病情的了解，建立對醫護工作的信任。

2.1.3 一般護理 術前做好備皮、配血、抗生素皮試、詢問藥物過敏史、不良反應等工作，觀察術區周圍皮膚有無潰瘍、破損、過敏、張力性水泡等。骨巨細胞瘤是溶骨性骨腫瘤，極易發生病理性骨折。本組4例患者發生病理性骨折并周圍軟組織腫脹，給予患者支具保護患肢，限制劇烈活動，未出現新發病理性骨折。指導患者練習在床上排便，避免術后因排便習慣改變導致便秘或尿潴留。囑患者術前嚴格戒煙，訓練深呼吸運動，以利于術后排痰。對于8例女性患者詢問是否處于經期，以便于手術時機的評估。送入手術室前嚴格核查患者身份及手術側別，予以標記。

2.1.4 疼痛的護理 為患者創造安靜的休息環境，使其心情放松，避免過度緊張。給予患肢制動，避免下地負重加重疼痛。骨巨細胞瘤是交界性、侵襲性腫瘤，患者常伴有夜間痛，根據WHO制定的三階梯鎮痛方案對患者實施疼痛管理。根據視覺模擬量表（VAS）評分，本組1～4分輕度疼痛者8例，遵醫囑給予口服非甾體類抗炎止痛藥如塞來昔布、依托考昔等，靜脈滴入氟比洛芬酯注射液[8]。5～7分中度疼痛者4例，遵醫囑給予弱阿片類藥物，口服鹽酸曲馬多緩釋片或肌肉注射地佐辛。8～10分重度疼痛者3例，遵醫囑使用強阿片類藥物，鹽酸羥考酮片口服。用藥后疼痛均有明顯減輕，平均VAS評分降低3分以上，均能夠正常入睡。

2.2 術中護理 護理人員嚴格、默契地配合手術醫師，在充分暴露瘤體后切除時和截骨時，用鹽水紗墊保護周圍軟組織，避免腫瘤細胞播散。密切觀察患者的心率、血壓、血氧飽和度等指標，預防術中低血壓等骨水泥使用后并發癥。腫瘤標本及時送病理檢查。本組15例患者術中快速冰凍病理切片回報均符合骨巨細胞瘤鏡下表現。核對術中使用紗布、紗墊、骨水泥量、假體型號、引流管、出血量、尿量、輸液量等情況，清點無誤后記錄。術中護理做到嚴格無菌、動作規范、程序流暢、配合默契。

2.3 術后護理

2.3.1 一般護理 術后24 h內患者進入觀察病房，采取平臥位，抬高患肢，以利于下肢靜脈回流。常規給予一級護理、心電監護，監測心率、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度等指標，保持呼吸道通暢，并持續低流量吸氧。加強留置導尿管的護理，避免泌尿系統感染，每日會陰擦洗2次，叮囑患者多飲水，夾閉尿管患者有自主尿意時，可拔除尿管。本組中術后出現尿痛、尿急癥狀者1例，考慮為拔除尿管后泌尿系統感染，遵醫囑應用左氧氟沙星、加強飲水及排尿后癥狀好轉。術后留置鎮痛泵，確認患者疼痛減輕，無惡心、嘔吐等反應時給予拔除。本組術后3日內出現中度疼痛者6例，遵醫囑給予口服鹽酸曲馬多緩釋片，重度疼痛者4例，遵醫囑給予鹽酸羥考酮片口服后疼痛均有效緩解。

2.3.2 飲食護理 術后患者禁食水6 h，腸蠕動恢復后可進少量水，隨后逐步進流食，24 h后進易消化食物如米粥、饅頭、蔬菜等，逐漸恢復至正常飲食。高質量的飲食可以提供豐富的營養物質，有利于患者免疫力的恢復以及傷口的愈合，減少感染發生率。囑患者補充優質蛋白、高維生素的食物，如瘦肉、蛋類、豆制品類，避免飲酒、茶、咖啡、碳酸飲料等。

2.3.3 并發癥的護理 感染是腫瘤型關節假體置換術后最嚴重的并發癥之一，感染常難以控制，嚴重者可能導致手術失敗，需要二期手術[9]。術后給予持續傷口負壓吸引，保持引流管通暢，觀察引流液的量、顏色及性狀，術后48 h引流量低于20 mL時給予拔除引流管。嚴密觀察傷口敷料有無滲出，給予及時、定期、規律換藥，遵醫囑給予抗生素預防感染。囑患者拆線出院后定期復查傷口，以防遲發性感染。本組1例患者術后1周時切口周圍紅腫，考慮為輕微感染，給予加強換藥和調整抗生素后紅腫消退。下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是關節置換術后常見的嚴重并發癥，栓子脫落往往會危及生命[10]。囑患者多飲水，嚴格戒煙，改善血液高凝狀態，密切觀察患肢血運，軟組織是否腫脹、疼痛。囑患者加強踝關節背伸活動，股四頭肌等長收縮訓練，家屬幫助按壓小腿后側肌群，配合使用體外反搏，促進靜脈血液回流，避免血液淤滯形成血栓。術后12 h、24 h皮下注射低分子肝素鈣40 AXaIU/kg，術后第2天起每天40 AXaIU/kg，直至患者下床活動開展康復鍛煉，改為口服立伐沙班，每日5 mg，至術后第35天。本組所有患者出院前復查下肢彩超未發現下肢深靜脈血栓者。術后隨訪3個月，腫瘤無局部復發及遠處轉移，假體周圍無感染、斷裂、松動等。

2.3.4 功能康復護理 術后早期的康復鍛煉對膝關節功能的恢復有重要的意義。術后當天麻醉清醒后囑患者主動進行或康復師幫助下進行活動腳趾、股四頭肌的等長收縮訓練、活動踝關節，強度以患者未感到不適為度。術后第2天開始給予膝關節的被動屈曲，每次10 min，每日10次，并逐漸增加活動范圍。術后第3天在護理人員攙扶下坐于床旁，使膝關節屈曲至90°。術后1周在助行器輔助下站立，逐漸行走，之后加大活動量，直至完成上樓梯，下蹲等動作。本組術后3個月隨訪膝關節功能的優良率為100%，膝關節HSS評分平均為95分。

3 小結

骨巨細胞瘤邊緣切除后腫瘤型人工關節假體重建是目前較為理想的手術方式[11]。骨巨細胞瘤性質的不確定、對手術的恐懼使患者產生緊張、恐慌等負面情緒[12]。根據膝關節骨巨細胞瘤的關節置換手術的特點，術前的心理護理，健康宣教，術前鎮痛，術中默契的配合，術后預防感染、下肢深靜脈血栓的護理，加強關節功能康復鍛煉的護理，對手術效果和關節功能的恢復起到了重要的保障作用。