移動醫療對腸造口患者自護能力及生活質量影響的Meta分析

彭 青，谷 宇，薛嘉宇，黃秀玲，王桂玲

（東部戰區總醫院，江蘇 南京 210002）

最新數據表明，結直腸癌是世界上僅次于肺癌和乳腺癌的第三大常見腫瘤[1]，我國結直腸癌患者新增37.63 萬，死亡人數高達19.1 萬[2]，危害居民健康且加重社會經濟負擔。腸造口術作為治療的主要手段，雖然能挽救、延續患者的生命，但80%的患者術后需長期面對造口帶來的各種生理、心理及社會問題[3]，如何幫助患者適應并正確應對造口是醫務人員面臨的一大挑戰。院內教育結合定期隨訪是常用的干預方式，但住院時間縮短、專業造口師人員有限、出院后依從性差等因素使造口患者需求無法得到滿足。近年來，手機、網絡平臺等移動無線設備在糖尿病、高血壓等慢病管理中發揮獨特的優勢[5]，移動醫療的飛速發展同時給腸造口患者的護理提供了多種途徑。研究[6]表明，經濟便捷的信息化手可改變患者被動接受健康教育的現狀，提高其自我護理能力和效能，解決患者就醫難的同時提高護理服務質量。但這些研究的質量和療效尚未得到證實，因此，本研究通過Meta 分析評價移動醫療對腸造口患者自護能力及生活質量的影響，旨在為腸造口患者的有效干預和管理提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 檢索流程

采用主題詞+自由詞（關鍵詞）的方式，計算機檢索PubMed、Cochrane Library、Web of Science、CINAHL、中國知網（CNKI）、中國生物醫學文獻數據庫（CMB）、維普期刊數據庫（VIP）、萬方數據庫中采用移動醫療干預腸造口患者的研究。檢索時限為建庫至2019年12月，語種限中、英文。英文檢索詞: ("We Chat" or "Mobile phone" or "APP" or "web" or "network platform" or "mobile technology") AND ("colostomy" or"stoma" or "enterostomy" or "ostomy")。中文檢索詞："微信"或"手機"或"APP" 或"信息化"或"網絡平臺"或"移動技術"，"腸造口"或"腸造瘺"。同時采用"滾雪球"方式追查已納文獻的參考文獻及相關系統評價的納入文獻。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 納入標準

①研究類型：公開發表的隨機對照試驗（Randomized Controlled Trial，RCT) 或半隨機對照試驗（quasi-Randomized Controlled Trial，quasi-RCT）；②研究對象：年齡≥18 歲的臨時性或永久性腸造口患者；具有使用移動設備進行網絡信息交流的能力；出院時無腸造口并發癥；精神及心理狀態正常；③干預措施：兩組出院前均接受常規健康教育。對照組僅接受常規護理或門診定期隨訪；干預組在常規護理的基礎上實施包括微信、手機APP 或網絡平臺等在內的移動醫療進行干預；④結局指標：造口患者自我護理能力，采用自我護理能力實施量表（Exercise of Self-care Agency scale, ESCA）等評估工具；造口患者生活質量，采用造口患者生命質量量表（Stoma Quality of Life，Stoma-QoL）等評估工具；腸造口并發癥發生情況，如造口旁疝、造口皮膚黏膜分離等。

1.2.2 排除標準

為明確移動醫療的干預效果，排除將移動醫療與其他措施綜合干預的研究；排除未對自我護理能力量化評價或數據無法轉化的文獻；排除重復發表的文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2 名研究者根據納入排除標準獨立篩選文獻，通過去除重復文獻、閱讀題目與摘要、閱讀全文后逐步篩選文獻，進而提取資料和相關數據并交叉核對。若有爭議，2 名研究者可進一步協商討論，必要時由第3 位研究人員介入直至達成共識。納入文獻提取以下信息：研究作者和年份、研究類型、研究對象、樣本量、干預措施、干預時間、結局指標等。若文獻數據不全或有疑問，盡量與原作者聯系以獲得準確資料。

1.4 文獻質量評價

采用Cochrane 手冊-5.1.0 版中的偏倚風險評估標準[7]，其內容包括：隨機序列的產生；對隨機方案的分配隱藏；對研究對象及干預實施者采取盲法；對結果測評者采取盲法；結果指標數據的完整性；選擇性報告研究結果的可能性；其他方面的偏倚來源。對每個項目做出"偏倚風險低"、"偏倚風險高"、"不清楚"的判斷。如果完全滿足這些標準，則發生各種偏倚的可能性小，質量等級為A；如果部分滿足這些標準，發生偏倚的可能性為中度，質量等級為B；如果完全不滿足這些標準，發生偏倚的可能性高，質量等級為C。為保證納入研究的質量及結果的可靠性，若有質量等級為C 的文獻，則予以排除。由2 名研究者獨立對所納文獻進行質量評價，若產生分歧則通過討論解決或由第3 位研究者判定。

1.5 統計學方法

采用RevMan5.3 統計軟件進行Meta 分析。首先對研究資料進行異質性檢驗，若P>0.1，I2≤50，各研究間具有同質性，選擇固定效應模型；若P<0.1，I2>50%，各研究間存在異質性，若無臨床異質性則選擇隨機效應模型，分析其異質性來源，對可能導致異質性的因素進行敏感性分析，若無法判斷異質性來源則采用描述性分析。二分類資料采用相對危險度（RR)分析；連續性資料若使用不同評估工具，則采用標準化均數差(Standard Mean Difference, SMD)進行分析；若使用相同評估工具，則采用加權均數差(Weighted Mean Difference,WMD)分析。所有分析均計算95%可信區間(95%CI)。

2.2 納入研究的基本資料及質量評價

本研究最終納入13 篇文獻，12 篇中文，1 篇英文，9 篇RCT，4 篇quasi-RCT。樣本量共計1433 例，研究對象均為臨時性或永久性腸造口患者。10 篇文獻采用微信群或公眾平臺作為干預方式，1 篇文獻使用包括智能手機、平板電腦、微信公眾平臺、QQ 群等在內的移動化教育方式，1 篇文獻構建系統化造口教育網絡平臺進行干預，1 篇文獻通過手機APP 實施家庭護理。研究多為短期干預，僅4 篇文獻干預時間>3 個月。9 篇文獻結局指標涉及造口患者自我護理能力，其中8 篇采用ESCA 作為測評工具，該量表包括自我護理技能、自我責任感、自我概念和健康知識水平四個維度，得分越高，表示自我護理能力越強。2 篇文獻將造口患者生活質量作為結局指標，分別采用造口患者生命質量量表（Stoma Quality of Life，Stoma-QoL）、歐洲癌癥研究與治療組織的生活質量核心量表（European Organization for Research and Treatment quality of life questionaire-C30，EORTCQLQ-C30）。

3 討論

3.1 移動醫療干預對腸造口患者自護能力的影響

本研究結果表明，基于移動醫療的信息化干預方式可顯著提高患者的自護能力，其短期、中期、長期干預效果均優于常規院內教育和定期隨訪。不同于常規院內教育，以微信、手機APP 或網絡平臺等為主體的移動醫療干預方式具有四大特征。

3.2 移動醫療干預對腸造口患者生活質量的影響

腸造口術后患者因身體功能和自我形象的改變易產生自尊下降、悲觀等心理問題，患者自我護理能力下降，容易引發皮膚破潰、造口旁疝等并發癥，進而加重負性情緒，導致惡性循環，嚴重影響生活質量，因此及時有效的護理干預對維護腸造口患者的身心健康至關重要。

3.3 研究的局限性

本研究的局限性：①僅檢索公開發表的文獻，未補充檢索灰色文獻，納入研究數量有限。且所納文獻均為中文，缺乏國外研究支持，其中有4 篇quasi-RCT，一定程度上影響研究結果的可靠性；②移動醫療干預在每項研究中的干預形式、干預頻率和時間有所差異，本次Meta 分析雖然將不同時間節點分別納入分析，但干預形式的差異性，可能會對干預效果產生一定的影響；③僅縱向分析不同干預時間對自護能力總分的影響，未來可從自我護理技能、自我責任感、自我概念和健康知識水平四個維度分別探討，以期獲得最佳循證依據；④結局指標僅2 篇文獻提及生活質量，干預時間及評價工具的差異使得異質性較高，因此該結論應謹慎對待。

4 小結

當前證據顯示，將移動信息技術應用于腸造口患者的健康教育和隨訪中可顯著提高其自我護理能力，改善生活質量并降低腸造口并發癥的發生率。但以上結論還需進一步開展大樣本、高質量的研究予以驗證，為臨床護理人員開展有效干預和管理提供科學可靠的循證依據。