研究病案書寫質量對疾病編碼正確性的影響

許春艷

（廣州市中西醫結合醫院，廣東 廣州 510800）

病案即由醫療機構病案管理部門按照相關規定保存的規范記錄患者疾病表現、診療過程的檔案，也是臨床教學、科研的基礎資料與醫學科學的原始檔案資料[1]。病案可反映患者疾病變化情況，并詳細記錄患者診療過程、最終歸轉情況、治療結果等。疾病編碼即經編碼對疾病診斷及相關健康問題予以表示，并可按照疾病特征對標準予以分類，以有效分類管理、分析及保存疾病，實現疾病管理數字化，以利于醫療機構整體醫療服務質量提高[2]。目前，臨床在進行疾病分類編碼時嚴格遵照國際疾病分類（ICD）進行。其中，ICD-10、ICD-9-CM-3 分別為疾病診斷分類、手術操作分類[3]。若醫療機構疾病編碼出現錯誤，則較易使臨床檢索疾病信息或是對患者病情進行分析時發生失誤，并最終對醫療機構整體醫療質量造成影響。本文主要探究病案書寫質量對疾病編碼正確性的影響，分析相關原因，并制定相應的干預措施，以利于醫療機構疾病編碼準確性提高，現做如下總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對我院2020年9月至2021年9月期間因病案書寫質量問題所致疾病編碼錯誤的80 份病案資料予以回顧性分析。所有病案書寫均由工作經驗超1年的醫務人員進行，病案涉及患者均在我院接受正常診療。

1.2 方法

經歸類分析法對本次研究的80 份病案予以分析，先對病案內患者病情變化、診療過程、治療結果等記錄的客觀、完整與連續情況進行分析，再分析同一問題出現病案質量差異致使患者疾病編碼錯誤的歸類，并對不同病案書寫質量問題影響患者疾病編碼正確性情況予以總結，據此提出相應的改進措施。

2 結果

如表1示，經對80 份病案書寫質量問題所致疾病編碼錯誤病歷的統計，其中病案首頁診斷書寫缺乏規范性、體格檢查與病史內容不符、未填寫死亡原因或選擇錯誤、未完整書寫病程記錄、手術記錄不全面、未將輔助性檢查報告納入病歷等為疾病編碼錯誤的原因，其中主要原因為病案首頁診斷書寫缺乏規范性，約占40%。

表1 病案書寫質量問題統計

3 討論

目前，疾病分組通常按照國際疾病分類ICD-10 進行編碼，即經ICD-10 將疾病診斷、健康問題詞句等轉為編碼，以便于臨床保存、檢索與分析相關疾病，實現數字化管理[4]。按照ICD-10 要求，目前疾病診斷由病因、病理、部位、臨床癥狀四部分組成，這就需要臨床在書寫患者病案時做到全面與詳細，以確保編碼正確。但在實際應用過程中，臨床多因素均可對病案書寫質量造成影響，以至于相應醫療信息錄入環節出現差錯，進而使疾病編碼出現錯誤[5]。經本文研究可見，病案首頁診斷書寫缺乏規范性、體格檢查與病史內容不符、未填寫死亡原因或選擇錯誤、未完整書寫病程記錄、手術記錄不全面、未將輔助性檢查報告納入病歷等均可對疾病編碼正確性造成影響，現對其原因與改進措施做如下總結。

3.1 引發疾病編碼錯誤的病案書寫質量問題原因

3.1.1 病案首頁診斷書寫欠缺規范性

病案書寫人員尚未熟記衛生部有關病案診斷書寫的相關規定，對ICD 編碼原則、診斷術語、診斷名稱等不夠熟知，也未對一病多碼、多病一碼予以全面了解，更有未了解患者疾病發證、發展與歸轉的情況，因此無法嚴格按照國際疾病分類標準、統一的疾病診斷名稱填寫主要診斷，進而導致病案書寫規范性不足、質量參差不齊，從而引發疾病名稱書寫錯誤，從而導致疾病編碼錯誤[6]。同時，病案人員較多，職稱也存在差異，初級編碼員較易因經驗不足而未認真翻閱患者病歷，僅盲目按照醫師填寫內容編碼疾病，導致主要診斷編碼、主要手術操作編碼錯誤。住院時，對于?？苹颊邅碚f，醫生更重視患者轉入后本科室診治內容，缺乏對其他科室診斷情況的考慮，甚至忽略其轉出科室時的疾病診斷情況，也易引發疾病編碼錯誤，進而對醫療信息管理、科研案例資料檢索、教研等造成影響。

3.1.2 體格檢查與病史內容不符

臨床在書寫患者病史時存在遺漏情況，或是并未對患者主訴、既往病史、現病史以及體格檢查內陽性特征等予以準確書寫，導致臨床有關先天性疾病、有害效應或是損傷中毒外部因素等主要診斷的編碼的完整與正確性受到影響。

3.1.3 未填寫根本死亡原因或選擇錯誤

導致患者直接死亡的事件中最早的損傷或疾病即為患者根本死亡原因。未填寫患者死亡原因或原因選擇錯誤則無法正確編碼、統計患者死因，導致病案無法用于流行病學調查、健康生活方式指導及相關法律法規制定等。

3.1.4 未完整書寫病程記錄

在進行日常病程記錄時，若未完整、準確記錄患者病情變化過程，缺乏醫師病情處理意見記錄，存在特殊治療、檢查操作內容任意更改以及藥物名稱、醫囑隨便更改等情況，也易導致編碼錯誤，使編碼人員無法尋得臨床診治的合理、科學依據。

3.1.5 手術記錄不全面

進行手術過程記錄時，出現手術操作名稱以及特殊方法、術中記錄不完整等情況均可對疾病分類造成影響。手術操作編碼正確性還可受忽略手術次要步驟、手術操作過程記錄不完善、手術名稱隨意復制、手術記錄模板過于簡單等影響。

3.1.6 未將輔助性檢查報告納入病歷

疾病編碼對附加性質編碼、主要編碼有所規定，即：按照實驗室檢查、體征疾病特長縮減的病因明確與否進行歸類，明確與未明確分別做附加性質編碼、主要編碼。對于腫瘤編碼來說，部分與形態學、組織學與動態學分別歸屬主要組成部分以及形態學編碼主要組成部分。為確保腫瘤編碼正確應保證組織學診斷、疾病病因診斷準確性，則更需臨床保證患者病歷與輔助檢查等資料完整與準確。若病歷報告單、麻醉記錄單、輔助報告單未納入病案或丟失，則較易出現編碼錯誤情況。

3.2 改進措施

3.2.1 強化計算機軟件應用

醫療機構可結合自身工作需求適當優化、完善計算機軟件，以強化病案首頁編碼質量以及診斷、治療、病案書寫質量、治療情況監控。經使用計算機軟件可在一定程度上保證在回收病案前發現問題，并及時予以解決。

3.2.2 強化病案書寫相關人員崗前培訓

在進修醫師、實習醫護人員新入職醫院時，應做好崗前統一病案書寫培訓，并組織具有豐富經驗的人員對上述人員病案首頁填寫、病案書寫規范、疾病編碼基礎知識等予以培訓，以提高新入院人員不同類型醫療文書書寫規范性與正確性，提高其對病案書寫正確的認知。同時，需促使醫護人員在接觸患者時形成良好病情記錄的習慣，以確?；颊咴\治過程連續性與完整性，從而保證編碼正確。

3.2.3 強化編碼人員編碼知識學習

強化病案書寫人員疾病、手術編碼相關知識學習，使其了解詳細編碼對于醫療工作的重要性。同時，應強化病案書寫人員新技術、新方法學習，使其對DRGs 付費標準的內容、意義等有所了解，并知曉醫療收費系統對疾病編碼提出的要求，進而使病案書寫人員能夠結合醫院實際情況對精密醫療儀器設備使用價值予以了解，并能夠明確疾病診治時檢查資料的重要性，并做好病案檢查結果記錄、保存，并獲取完整性的輔助資料，以確保疾病編碼正確。

3.2.4 強化病案質量檢查人員培訓

強化病案質量檢查人員專業理論知識培訓，使其充分掌握國際疾病分類情況，并使其知曉與醫師日常溝通的重要性，并做好醫院各類輔助檢查報告的日常監督，以確保病案內容書寫正確與規范。

3.2.5 督促疾病編碼人員養成良好閱讀習慣

強化疾病編碼人員病案內容閱讀習慣養成，使其在充分掌握國際疾病分類標準、原則與醫學知識的同時，能夠充分了解疾病發生、發生情況，并能夠及時對病案中錯誤疾病診斷名稱、手術操作名稱予以糾正，進而確保疾病編碼正確。

3.2.6 建立相應的獎懲制度

醫療機構設置質控部分，負責不定期抽查、審查、評估各科室病案質量情況，并定期對優秀病案進行評選，按照醫院獎懲制度予以優秀病案科室或醫師等相關人員適當獎勵，以提高疾病編碼正確率。

4 總結

病案書寫質量密切相關疾病編碼正確性，并可對患者后續診治情況造成影響，需臨床高度重視病案書寫質量，以確保疾病編碼正確性。