雙翼推進皮瓣成形指璞對小兒先天性并指畸形的有效性探討

魏敬文

（北京圣馬克醫院，北京 100020）

作為目前最多見的一種手部先天畸形，先天性并指主要是指，指蹼的縫隙出現障礙，以及手指的分化障礙[1]。在手指的遠端位置-正常指蹼水平的指細胞（phalangeal cell）凋亡-細胞外部的基質降解和手指的間隙組織分化，這也是正常指間空間達成的基礎，上述過程的發生和進展產生障礙，均會引發程度不同的并指畸形[2]。包括全部性及不完全性質的并指，僅出現皮膚/軟組織合并相連的單獨性并指，以及伴隨的骨性結構障礙和復雜性并指。其中先天性并指可以單獨出現，也可以合并其余類型的手部畸形。臨床最常見的胸大肌缺損（Ploand）、尖頭并指綜合征(acrocephalosyndactyly，APART)[3]、Timothy 綜合征(Timothysyndrome)。為了消除手指合并連接對患兒手部發育、外形和功能的副作用。當前臨床中多采用分離合并手指以及指蹼重建來對并指進行治療。以往對此類型的患者多采用矩形皮瓣以及三角形皮瓣的重建，所以可應用的皮膚限制，需要植皮，具有很多局限性。基于此，本文以綜述形式，分析雙翼推進皮瓣成形指璞應用小兒先天性并指畸形的進展。

1 小兒先天性并指畸形的治療時機

當前研究普遍認為：在7 歲以前應完成并指分指手術。對于非拇指和示指的并指，應在2 歲以前完成手術，才能最大程度達成良好預后。在我國研究中認為并指分指手術建議晚些進行，也就是在嬰幼兒階段后，但是對于手指偏斜畸形嚴重，活動度明顯的合并手指，可以提前治療。尖頭并指綜合征(acrocephalosyndactyly，APART)合并的并指，則建議更早的進行手術，對于＜2 歲[4]的矯正手術瘢痕攣縮發生率較高，但是通過早期的手術可以改善手指畸形程度，外部固定器擴張皮膚則需要指骨具有較強的承受強度，因此這一方法可以應用于年齡在2 歲的兒童以上。在對我國研究中認為[5]，應用顯微外科方式，對＜6 個月的低齡兒童實施手術的報道，理論分析，這種手術麻醉風險引發的風險較高。

為了降低手指缺血壞死的風險性，通常情況下無法進行一期分期手術，同時分開相鄰的指蹼，對于多個手指合并的患兒，需要多次分別治療，因此治療的總體時長達到幾年。對于多手指并指，外國研究人員認為，通過一期完成并指可以減少手術的次數，這有助于達成更科學的功能鍛煉，幫助患兒更好發育。為了完成并指分指的一期手術，需要對術前操作進行完善，采用CT 檢查方式來確定手部的血管解剖形式，來輔導手術，擴清手術視野，確保手指中至少有一根手指的動脈血液得到供應，同時采用這種方式，確定合并連接手指的血管分布規律，簡單解決并指等其他綜合征[6]。

2 指蹼重建

作為并指分指手術階段十分重要的一個過程，指蹼重建通過應用合并連接的手指背部皮瓣，重建建立指蹼。在20 世紀50年代，開展了背側皮瓣+指間Z 形皮瓣以及游離皮膚移植手術[7]。背側皮瓣的種類經過不斷的更新改進，在20 世紀80年代開始報道關于背側V 形皮瓣，而后相繼出現四邊形皮瓣以及三角皮瓣等等。

在國內外的數據報道中提出了，應用并指分指手術中重新建立指蹼的背側皮瓣設計。外國研究人員認為應用錐形的M-V 皮瓣，皮瓣通過背側朝向遠端縮窄M 形皮瓣及掌側V形皮瓣構成，從而進行指蹼的重新建構，在重新建構完成后，指蹼的掌側邊緣作為非線性切口，和矩形皮瓣有一定差異[8]。采用這一設計的形式能夠降低指蹼位置瘢痕攣縮，且在手術進行中無論是皮瓣的長度亦或是皮瓣的寬度均能調整，從而得到最為接近于常規的指蹼外觀和指蹼坡度。指蹼的掌側半圓也可以重建，適合不同類型的并指畸形。

在外國研究人員的研究中[9]，提出了背側飛機形推進皮瓣，皮瓣從遠角的機頭，機體位置六邊形皮瓣以及側角的機翼三部分構成后，皮瓣推進，機器的頭部和掌側的切口對合縫合，機翼位置對指間的缺損覆蓋，用作V-Y 的閉合。這一類型的設計方式可以減少皮膚移植的應用，重建的指蹼更接近于外觀，皮瓣的供應位置具有低張力閉合價值。但是采用這一方式的缺陷為術后瘢痕較為明顯，供區的面積相對較大[10]。

同時在國外的研究中提出，應用背側沙漏形狀推進皮瓣，推進到掌側屈褶線，聯合脂肪的去除，可以達到減少皮膚移植的效果[11]。主要優勢為重新建構后指蹼和常規的指蹼外觀十分相符，皮瓣推進到合適的水平后重新建立手掌的屈褶線，幫助掌指關節的屈曲。相比較于其余類型的掌骨背側島狀皮瓣，不需要對血管蒂以及隧道進行分離；但是存在的缺陷為背側掌骨神經血管的分離具有難度，手術時間較久，創傷難度較大，技術復雜。

外國人員的數據報道[12]：應用背側雙葉皮瓣對并指治療，背側的雙葉皮瓣主要由分葉狀的矩形構建而成，其中第一個矩形皮瓣和手指的長度呈現為45°角，第二個矩形皮瓣和第一個皮瓣長度呈45°角，對皮瓣旋轉后和掌側的三角皮瓣重合，進行指蹼的重建。主要優勢是通過手背的皮膚對指蹼重建，減少皮膚移植的程度和面積，同時成人的掌背皮膚以及并聯的皮膚較為松弛，隨訪數據也證實效果顯著。其余設計包含V-Y+矩形皮瓣，掌背側的棱形推進了皮瓣，具有良好效果。

國內外的研究中已經報道將近10 多種的重建指蹼背側皮瓣設計，但無法進行臨床對照參考，只能是通過隨訪以及并發癥統計來比較手術形式的效果。有研究人員比較了T 形皮瓣的應用以及omega 皮瓣等重建指蹼形式，發現omega 皮瓣指蹼移行發生率較低，大體情況歸結為omega 皮瓣的設計特征，讓背側的皮瓣可以不用直接和移植的皮膚相縫合。錯誤的皮瓣區域，移植的皮膚壞死以及錯誤的術后處理方式，均會造成手指側壁位置皮膚延遲。在這一階段瘢痕的攣縮會將重新建構的指蹼拉入遠端中，臨床將其稱之為指蹼的移行走。確切的說，這是指皮膚移植產生的并發癥，和背側皮瓣的并發癥是不同的，皮膚移植也不會導致指蹼移行發生率提升。國外數據證實，指蹼移行發生率高達60.00%，這可能是因手術技術以及并指類型的差異。從理論上來講，降低縱向的線性切口，會下降指蹼移行和瘢痕攣縮發生率。

上述方式的共同特征均是較好的應用了掌背動脈和指蹼動脈，應用于掌骨頸背側吻合，達到了豐富的穿支特征，穿支皮下的走形距離相對較長，表面的皮膚位置可以朝向遠端滑行同時距離相對較長。應用雙翼推進皮瓣成形指璞具有的主要特征為：①皮瓣的血運良好，雙翼皮瓣具有指蹼動脈皮穿支支配，長度比值為2:1，蒂部的兩端變寬三角形皮膚也會增加皮瓣的血供，所以皮瓣的應用更具有安全性。②能夠科學的應用背側皮膚，在指蹼成形的階段，兩邊的三角瓣能夠關閉指蹼兩端創面，防止了指根位置的植皮。③雙翼皮瓣成形后的指蹼，有助于指蹼沿著掌指關節進行外展，提升了指蹼寬度。

3 雙翼推進皮瓣成形指璞手術注意要點

總結手術經驗，在手術進行中可以重點關注下列幾點問題：①分指階段設計的對偶皮瓣，如皮瓣的角度相對過大，則切口術后發生攣縮的概率較高；如果皮瓣的角度過小，則尖端位置容易缺血引發愈合障礙，同時容易發生色素沉著。因此進行完全性并指設計應≥2 個皮瓣，角度應≥60°。②手術中對雙翼皮瓣進行分離，要在腱膜位置或者深筋膜的淺層區域掀起，從而防止皮瓣供血障礙引發的死亡。在皮瓣進行縫合推進后，應盡可能讓手指處于外展的趨勢，指蹼中間應用較厚以及較為柔軟的敷料包扎，包扎階段應輕輕壓住，讓皮瓣和基底位置完全貼合，但是在這一階段不可影響血運的供給。③分離并指階段要全部分開，直接到達指蹼位置，重新建構的指蹼應保持充足的深度和寬度，如果兩邊并指固有神經分支分支較遠，可從近端位置縱向劈開兩指的固定神經；當固有動脈的分叉位置較遠時，則結扎一側的指動脈。④并指畸形常有2 個手指一側中，有一條血管神經束，因此在手術中應細致分離，血管應留給靠近橈側功能較強的手指。⑤建立個體化的手術方法，強調并指不應是手指分開，也應該保持天然手指形態，從而掌握畸形的治療時機，獲取良好的功能及外觀。

4 結論

綜上所述，治療先天性并指畸形的形式不斷推進，目前雙翼推進皮瓣成形指璞的效果是值得肯定的，后續應擴大研究期限以及研究類別，進行深入的論證。