2019—2020年江西省贛州市利福平耐藥肺結核流行特征分析

王萌 萬義友 謝添 李建華 阮云洲 劉月園 胡嘉 馮德安 郭會英 李仁忠

基于耐藥結核病高發病率、高失訪率和低治療成功率等特點[1]，耐藥肺結核及其患者發現已成為我國乃至全球需要密切關注的重大公共衛生問題。因此，為進一步提高肺結核及利福平耐藥肺結核患者發現水平，中國疾病預防控制中心聯合國家衛生健康委國際交流與合作中心、強生、賽沛共同開展了“探索提高貧困地區肺結核發現”項目，嘗試在經濟欠發達地區引入世界衛生組織推薦的GeneXpert MTB/RIF(簡稱“Xpert”)檢測技術，以解決該地區肺結核“雙低”問題(指病原學陽性率和耐藥發現水平低)。江西省贛州市作為該項目推進城市之一，于2018年12月1日開始根據項目要求，對全市疑似肺結核患者開展Xpert篩查。筆者現對該項目實施后贛州市肺結核患者利福平耐藥情況及其分布特點進行分析，為制定利福平耐藥肺結核防控措施提供依據。

資料和方法

一、資料來源

從《中國疾病預防控制信息系統》子系統《結核病管理信息系統》中搜集贛州市2019年1月1日至2020年12月31日肺結核登記患者病案信息、實驗室檢查結果、登記治療和耐藥篩查信息等資料，剔除單純結核性胸膜炎患者，最終納入10 508例。分析不同來源(新發病原學陽性患者和復治病原學陽性患者)、不同性別和年齡、不同縣(區)利福平耐藥肺結核患者的流行特征。

二、項目實施方法

1.診斷流程：贛州市所有縣(區)級結核病定點醫療機構對肺結核可疑癥狀者進行胸部影像學和痰涂片檢查，若涂片陽性或涂片陰性但影像學檢查異常則判定為疑似肺結核，進行Xpert檢測。將Xpert檢測出結核分枝桿菌且利福平耐藥的患者轉診至地市級結核病定點醫療機構治療，但對其中的新發患者需另留1份痰標本，重復進行Xpert檢測，并以第二次檢測的結果為最終診斷結果；結核分枝桿菌陽性且利福平敏感的患者無需轉診。

2.Xpert檢測：嚴格按照說明書及《結核病實驗室檢驗規程》[2]操作。前處理管中以1∶2加入痰液標本和樣本處理液，吸取痰標本時選取膿性及黏稠部分，旋渦振蕩10 s，室溫靜置15 min，待痰液充分液化后吸取2 ml至試劑盒，上機檢測，約2 h即可獲得結果。

3.質量控制：贛州市地市級結核病實驗室工作人員每年按規定通過省級參比實驗室開展的熟練度測試。項目開展前，對贛州市18個縣(區)實驗室人員進行操作技能培訓。根據《結核病實驗室檢驗規程》[2]開展檢測，地市級結核病實驗室對縣(區)級實驗室定期開展痰涂片抗酸染色檢查、分枝桿菌分離培養的室間質控。項目開始前進行預實驗，于2018年12月1日開始試運行，2019年1月1日正式實施。

4.相關定義：(1)病原學陽性：指痰涂片陽性、培養陽性或分子生物學(本文為Xpert檢測)陽性[3]；(2)利福平耐藥篩查率：指開展利福平耐藥篩查的患者在登記的病原學陽性肺結核患者中所占的比例。本文利福平耐藥篩查方法包括傳統藥物敏感性試驗(固體培養)和Xpert檢測；(3)利福平耐藥率：指利福平耐藥患者在進行利福平耐藥篩查患者中所占的比例；(4)新發病原學陽性患者：從未應用過抗結核藥物治療或應用抗結核藥物治療不足1個月且病原學陽性的患者；(5)復治病原學陽性患者：既往抗結核治療≥1個月的痰涂片陽性或培養陽性肺結核患者。

三、統計學處理

應用Excel 2017軟件建立數據庫，采用SPSS 20.0軟件對數據資料進行統計分析。計數資料以“百分率(%)”描述，組間差異的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、利福平耐藥篩查情況

2019—2020年登記的10 508例肺結核患者中，病原學陽性者有5897例，行利福平耐藥篩查者有5495例，篩查率為93.18%；總利福平耐藥率為5.55%。具體見表1。

二、利福平耐藥患者來源分布情況

新發病原學陽性患者和復治病原學陽性患者在利福平耐藥患者中的占比分別為49.51%(151/305)和50.49%(154/305)。新發病原學陽性患者利福平耐藥率(3.40%)明顯低于復治病原學陽性患者(14.65%)，差異有統計學意義(χ2=205.380，P=0.001)。具體見表2。

表2 2019—2020年贛州市不同來源病原學陽性肺結核患者利福平耐藥情況

三、利福平耐藥患者性別和年齡分布情況

不同性別患者的利福平耐藥率差異無統計學意義(χ2=1.029，P=0.310)；20～59歲組利福平耐藥率(6.25%)明顯高于0～19歲組(3.74%)和≥60歲組(4.68%)，差異有統計學差異(χ2=7.324，P=0.026)。具體見表3。

表3 2019—2020年贛州市不同性別和年齡病原學陽性肺結核患者利福平耐藥情況

四、利福平耐藥患者地區分布情況

贛州市各縣(市、區)肺結核利福平耐藥率介于1.35%～9.06%之間，差異有統計學意義(χ2=766.858，P=0.001)。其中，南康區和章貢區(位于城區和鄰近郊區)的利福平耐藥率最高，而石城縣(遠郊區)最低。具體見表4。

表4 2019—2020年贛州市不同縣(區)病原學陽性肺結核患者利福平耐藥情況

討 論

贛州市人口數約占江西省總人口數的25%，其中利福平耐藥肺結核患者例數約占全省的30%(來自《結核病管理信息系統》)，贛州市利福平耐藥結核病防控在全省結核病防控中的地位舉足輕重。通常情況下，肺結核耐藥監測采用比例法傳統藥物敏感性試驗，根據美國加利福尼亞等的研究，分子生物學檢測利福平耐藥與傳統藥物敏感性試驗檢測的一致率達到95%以上[4]。本研究對93.18%的病原學陽性患者開展了利福平耐藥篩查，獲得的利福平耐藥率基本上可以代表本地區利福平耐藥肺結核的患病水平。贛州市2019—2020年的總體利福平耐藥率為5.55%，接近于全國水平(5.47%)[5]，稍高于寧夏回族自治區(5.00%)[6]和浙江省(3.37%)[7]，可能與贛州市為經濟欠發達地區，肺結核發病率偏高，患者管理水平與發達地區存在差距有關；但相較于江西省鷹潭市(8.21%)[8]和新余市(12.00%)[9]則明顯偏低，可能與贛州市近年來開展全球基金耐多藥結核病項目、中蓋電子藥盒CRT項目等結核病項目，相較于江西其他地市爭取到更多結核病防控政策支持，各項防控措施落實力度更大有關。

雖然贛州市復治病原學陽性患者利福平耐藥率明顯高于新發病原學陽性患者，與何琳等[10]研究結果一致，但從利福平耐藥患者來源來看，來自新發病原學陽性和復治病原學陽性患者的利福平耐藥患者各約占50%。這一比例略高于2017年對南京患者的研究(40%)[11]，稍低于Su等[12]對全國患者的研究(54.8%)。所以，贛州市今后應對所有病原學陽性患者包括新發和復治病原學陽性患者開展耐藥篩查，才能最大限度發現利福平耐藥肺結核患者。同時，還應加強贛州市肺結核患者規范治療管理和聚集場所的感染控制，減少耐藥的發生，控制贛州市利福平耐藥結核病疫情。

另外，本研究中，20～59歲組患者的利福平耐藥率明顯高于其他年齡段，可能與這一年齡段外出務工人員較多，流動性較大，患者管理存在一定困難，導致這一群體治療依從性較差，不規則服藥率較高有關。提示利福平耐藥肺結核對青壯年人群的健康危害很大。盡管本研究中男性利福平耐藥率稍高，但并未發現不同性別患者間利福平耐藥率存在差異，這與南京市的研究一致[11]，可能與本文分析的利福平耐藥患者樣本量有關，如果樣本加大，可能會出現性別間利福平耐藥率的差異。研究還顯示，贛州市全市各地區利福平耐藥率呈現城區和鄰近郊區高于其他區域的現象，認為可能與城區流動人口更多、患者管理難度大，人群聚集性更高，利福平耐藥肺結核患者更容易造成傳播有關。以上提示，贛州市利福平耐藥肺結核防治工作的重點應放在青壯年人群、城區和鄰近郊區，尤其是流動人口多的區域。

綜上所述，利福平耐藥肺結核防控已經成為贛州市這類經濟欠發達地區結核病防控工作中的重要挑戰，需進一步加強規范治療和感染控制，減少耐藥的發生，尤其要重視對青壯年和城區及鄰近郊區人群的影響。