2014—2020年上海口岸出入境人群肺結核監測結果分析

夏靜 陳磊 秦佳 朱溪 李俊

為防止肺結核在國際間傳播，世界各國口岸檢驗檢疫機構將其作為重點監測的傳染性疾病。《中華人民共和國國境衛生檢疫法實施細則》規定，患有傳染性肺結核的外國人不予簽發簽證，不準入境，或可以遣送出境[1]。近年來，越來越多的境外人員來到上海地區旅游、工作、留學、訪友或定居，而出境留學、工作、定居的人員數量也在逐年遞增。根據上海市統計局發布的統計數據，2014—2019年經上海口岸入境的境外旅游人數和從我國其他口岸入境來到上海的境外旅游人數從791.30萬人(2014年)逐年上升至897.23萬人(2019年)[2]。我國海關檢驗檢疫部門是口岸傳染病控制及管理的法定監管部門，上海口岸每年對申請勞務、留學、探親、移民等長期居住的入境及出境人員進行健康評估。傳染性肺結核是健康檢查項目之一，將肺結核篩查程序前移，可及時發現口岸傳染性肺結核輸入病例，降低傳染性肺結核輸入我國或傳出的風險。筆者總結并梳理了2014—2020年上海口岸出入境人群中肺結核檢出情況，并對篩查結果進行分析，以期為進一步做好口岸肺結核防控工作提供指導和建議。

對象和方法

一、調查對象

本研究以2014—2020年期間上海口岸出入境人群為調查對象，包括于上海口岸出入境，且符合我國出入境人員健康檢查要求的人群，包括申請于中國居留、工作、學習1年或1年以上的外籍申請者，及申請出境居住1年以上的中國籍人員。所有入組人員需在《上海國際旅行衛生保健中心信息管理系統》中辦理出入境體檢(包括外籍，中國香港、澳門、臺灣地區及持有境外綠卡的中國籍人員)，總人數共計539 397名。

二、調查方法

1. 肺結核診斷：根據肺結核診斷標準(《WS 288—2008 肺結核診斷標準》[3]和《WS 288—2017肺結核診斷》[4])，肺結核的診斷以細菌學實驗室檢查為主，結合胸部影像學、流行病學、臨床表現、必要的輔助檢查及鑒別診斷等，進行綜合分析并做出診斷；兒童肺結核的診斷除痰液病原學檢查外，還應重視胃液病原學檢查。

2. 肺結核疑似患者初篩：(1)對體檢人員進行肺結核病史、肺結核接觸史及肺結核相關癥狀的詢問；(2)體格檢查包括體溫、心率、血壓、胸部淋巴結觸診和肺部聽診等；(3)體檢人員均需進行胸部X線攝片檢查，胸片具有肺結核典型影像學表現的人員需進行復檢，復檢內容包括重復胸部X線檢查和計算機斷層掃描檢查，以排除炎癥、腫瘤等非肺結核因素，復檢仍異常者被列入疑似肺結核患者名錄。

3. 痰細菌學檢測：對疑似肺結核患者，連續3 d采取3次空腹晨痰標本進行檢查，痰涂片采用抗酸染色法，并采用BECTAC MGIT 960全自動快速分枝桿菌培養儀進行液體培養，以及同時采用羅氏培養基進行固體培養，痰培養陽性者，對培養陽性菌株進行分枝桿菌菌群鑒定，鑒定結果包括結核分枝桿菌/結核分枝桿菌復合群和非結核分枝桿菌；診斷結果分為為菌陽肺結核患者、痰培養陰性但臨床高度疑似的肺結核患者，后者將被轉診至指定醫院，經診斷性抗結核治療明確后，可確診為菌陰肺結核。

三、統計學處理

采用Excel 2010軟件進行數據收集，SPSS 27.0軟件進行統計分析。計數資料采用“例數”和“百分率(%)”進行描述，計數資料等級分布差異的比較采用趨勢卡方檢驗，相關性分析采用Spearman等級相關分析。均以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、肺結核檢出率

圖1 2014—2020年上海口岸出入境體檢人數變化情況

圖2 2014—2020年上海口岸出入境肺結核檢出率

二、肺結核檢出患者來源地區分布

在肺結核患者區域分布方面，肺結核檢出例數最多的區域依次為東亞、東南亞、歐洲、亞洲其他地區、北美洲、非洲、大洋洲、拉丁美洲，分別檢出575、78、42、35、32、22、7和4例，分別占肺結核檢出患者總數的72.33%、9.81%、5.28%、4.40%、4.03%、2.77%、0.88%和0.50%，其中東亞最多，拉定美洲最少。見表1。

表1 2014—2020年不同來源地區肺結核患者檢出數量[例，構成比(%)]

三、肺結核檢出患者性別分布

在肺結核患者性別分布方面，795例肺結核患者中，男性為479例，占60.25%，女性為316例，占39.75%，男女性別比為1.52∶1。見表2。

表2 2014—2020年肺結核檢出患者性別分布情況

四、肺結核檢出患者年齡分布變化

表3 2014—2020年肺結核檢出患者年齡分布變化[例，構成比(%)]

討 論

涉外肺結核的衛生檢疫是國務院辦公廳《“十三五”全國結核病防治規劃》不可分割的一部分，與經濟社會健康發展息息相關。因此，輸入性傳染性肺結核的防控工作已成為我國肺結核防治工作的重要組成部分。本研究回顧性分析了上海口岸2014—2020年接受出入境體檢的人員中肺結核篩查的情況，結果顯示，共確診795例肺結核患者，總檢出率為147.39/10萬，從2016年開始下降，至2020年達到最低。

一、口岸出入境人員肺結核檢出情況

根據WHO報告，全球的肺結核發病率在2003年左右達到高峰，此后緩慢下降。與2015年相比，2019年全球肺結核發病率(130/10萬)下降了8.45%[5]。我國結核病負擔在全球范圍內位居前列，但隨著公共衛生人力、物力、財力的大量投入，近年來肺結核的發病率已呈下降趨勢。2020年中國衛生健康統計年鑒數據顯示，中國2019年肺結核發病率為55.55/10萬[6]，與2015年相比，報告發病率下降了12.41%，高于全球肺結核發病率下降的速度。在本研究中，2014—2020年上海口岸接受出入境體檢人群中肺結核總檢出率為147.39/10萬，而2009—2015年的總檢出率為150/10萬[7]。縱向來看，上海口岸出入境人群的肺結核檢出率呈下降趨勢，與全球肺結核發病率逐年下降的趨勢一致。橫向來看，2012—2017年中朝口岸的入境人員中，肺結核檢出率為172.71/10萬[8]，2017—2019年騰沖口岸入境的境外人員中，肺結核檢出率為210/10萬[9]，均高于本研究中上海口岸出入境人員的肺結核檢出率。這一結果可能與不同口岸出入境人員的國籍構成不同有關。根據WHO的報告，東南亞、非洲和西太平洋國家的肺結核發病率較高，地中海東部、美洲和歐洲的肺結核發病率較低[10]。

在2019年罹患肺結核的患者中，87%來自30個肺結核高負擔國家。其中，8個國家的肺結核患者例數占全球總數的2/3，包括印度、印度尼西亞、中國、菲律賓、巴基斯坦、尼日利亞、孟加拉國和南非；與此同時，在營養不良、糖尿病、吸煙、酗酒、艾滋病人群中，肺結核的發病率更高[5]。東亞是世界上人口分布最稠密的地區之一，除中國外，東亞國家還包括蒙古、朝鮮、韓國、日本4個國家，這4個東亞國家均不在肺結核高負擔名單中。但上海口岸入境的外籍人員中，其基礎健康狀況未知，可能受到慢性病、不良生活習慣或免疫力低下等危險因素的影響，導致肺結核患病率增加，并在入境體檢中被檢出。

不同國家肺結核的發病率從5/10萬到500/10萬不等，全球肺結核發病人群中，約56%為成年男性，32%為成年女性，12%為兒童，男女性別比為1.6∶1[5]，與本研究中的男女性別比接近。事實上，所有年齡段人群均可患肺結核。在全球肺結核患者中，15歲以上人群占92%；其中25～34歲人群的肺結核發病率最高，但由于有3.3%的新發肺結核患者和17.7%的經治患者發生了耐藥[10]，導致治療失敗，以及存在一些復發患者[11]。因此，隨著年齡的升高，累積的肺結核患者數較多，但隨著治療成功率的不斷提高，高齡人群的肺結核患者例數占比逐年減少，與本研究的結果也一致。

二、口岸篩查肺結核患者流程中存在的問題

目前來看，按照《中華人民共和國國境衛生檢疫法實施細則》[1]的規定，對活動性肺結核患者要求在指定醫院接受抗結核治療和定期隨訪，對傳染性肺結核患者，要求其在指定醫院接受至少2周抗結核治療后離境。首先，有數據顯示，上海口岸發現的診斷明確的肺結核患者失訪率達24.2%[12]，針對這一情況，亟需出入境管理局、入境人員工作或留學的單位或居住的街道居民委員會等多部門聯合監管；同時要加強各地海關下屬國際旅行衛生保健中心與當地衛生部門、疾病預防控制部門的合作與聯防聯控。其次，國內抗結核藥物對境外人員不免費，可能也是入境外籍人員治療率不高的原因。第三，一旦肺結核患者離境，就不再屬于口岸檢疫的監管范圍，而未經治療或治療未愈的肺結核患者申請再次入境的現象時有發生，不利于實現全球控制肺結核的目標[13]。目前，我國衛生檢疫法中尚無切實可行的操作方法，而美國、英國、澳大利亞、加拿大等移民大國對輸入性肺結核患者均已于入境前完成篩查，具有嚴格的管理方法和技術指導[14-15]。第四，影像診斷陽性而病原學檢測陰性的浸潤性肺結核患者，缺乏相關法律法規的處置依據，也為后續監管增加了難度[16]。

三、對未來工作和研究的建議

本研究對2014—2020年上海口岸出入境人員的肺結核篩查結果進行分析，有助于加強對出入境人員中肺結核患者的管理，防止肺結核經國境口岸傳播。近年來，隨著經濟全球化的發展和耐藥肺結核的增多，我國正面臨輸入性肺結核患者增多的風險，使口岸衛生檢疫傳染性肺結核面臨新的技術和監管方式的挑戰。因此，上海口岸有必要建立一套快速的篩查方法，以便快速篩查出肺結核患者，并及時追蹤和管理，降低失訪率；此外，上海口岸應開發具有口岸特色的肺結核監管模式，如建立肺結核患者的數據庫，在患者再次入境時，自動將其歸為高危人群，進行重點篩查；再者，可以考慮將肺結核篩查前置，要求患者在入境前完成篩查，以保障公共安全；最后，以口岸的實際情況為基礎，通過專家咨詢和建議，提出合理的提案，健全法律法規，尤其是浸潤性肺結核患者，由各部門合力，加強后續監管和處置。