張?zhí)品ㄖ魅吾t(yī)師針藥結合治療膝骨關節(jié)炎臨床經(jīng)驗

賀子毅，李躍兵

【摘 要】 張?zhí)品ㄖ魅吾t(yī)師基于辨證論治視角，針藥結合的治療方式，配合規(guī)律飲食、合理鍛煉等綜合治療膝骨關節(jié)炎。辨證采用六經(jīng)辨證;治則采用疏散風邪、疏肝柔筋、活血通絡等方法;擇經(jīng)以胃經(jīng)、脾經(jīng)為主;選穴以膝關節(jié)周圍穴位為主，提倡內外兼治;針刺方法采用提插捻轉復合法進針，子午搗臼法行針;在治療上提倡針藥并用;配合合理飲食，規(guī)律作息，適當鍛煉，加強醫(yī)患交流溝通，指導患者自行按摩患側腿部的手法，促使患者早日康復，防止復發(fā)。

【關鍵詞】 膝骨關節(jié)炎;針藥結合;六經(jīng)辨證;脾經(jīng);胃經(jīng);名醫(yī)經(jīng)驗;張?zhí)品?/p>

張?zhí)品ㄊ俏錆h市中西醫(yī)結合醫(yī)院針灸科主任、主任醫(yī)師、碩士研究生導師，全國名老中醫(yī)，湖北中醫(yī)大師，全國第四、第五批名老中醫(yī)專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，中國中醫(yī)科學院傳承博士后合作導師。從事針灸臨床、教學、科研工作50余年，先后主持國家“十一五”支撐計劃、國家自然科學基金項目等，獲得省市科技進步獎11項，發(fā)表學術論文40余篇。形成了具有個人特色的針灸治療方法，不僅受到了國內患者的青睞，還受到了國外友人的好評[1]。

膝骨關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）又稱退行性膝關節(jié)炎、增生性膝關節(jié)炎，是指軟組織和膝關節(jié)骨質發(fā)生退變，臨床表現(xiàn)為僵硬、疼痛和關節(jié)腫脹，活動時有摩擦感，病情嚴重者會造成肌肉萎縮和關節(jié)畸形。西醫(yī)學認為，早期的膝關節(jié)累積性機械損傷導致關節(jié)軟骨的原纖維變性，使其變薄或者消失，在后期關節(jié)囊形成纖維化、滑膜充血腫脹肥厚，逐漸形成KOA[2]。65歲以上的老人KOA發(fā)病率達到80%，且女性多于男性，嚴重影響患者生活、工作和身心健康。目前，臨床上治療KOA的方法較多，多采用鎮(zhèn)痛劑、局部注射激素、抗炎藥，以及手術治療，可部分緩解病情，但易復發(fā)且不良反應較多。針藥結合治療KOA具有針對性強、多途徑調節(jié)、容易根除、不良反應小等優(yōu)勢，能夠更有效地防治KOA[3]。張?zhí)品ㄖ魅吾t(yī)師采用針灸治療KOA經(jīng)驗豐富，現(xiàn)整理并介紹如下。

1 辨證論治

KOA屬中醫(yī)學“痹證”范疇，《黃帝內經(jīng)》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹。”[4]張?zhí)品ㄖ魅吾t(yī)師認為，本病多由內外因聯(lián)合致病，外因為風寒濕邪侵襲，跌仆扭傷等因素導致脈絡瘀滯，筋脈拘攣，筋骨關節(jié)屈伸不利，不通則痛。中醫(yī)學認為，腎主骨生髓，因此，骨的生長發(fā)育與腎精的盈虧密切相關。內因多為中年以后肝腎漸虧，筋骨疏于氣血濡養(yǎng)。張?zhí)品ㄖ魅吾t(yī)師認為，本病主要與陽明胃經(jīng)、太陰脾經(jīng)密切相關，膝關節(jié)周圍主要由胃經(jīng)、脾經(jīng)循行，脾是后天之本，為氣血生化之源，胃是水谷氣血之海，與脾氣運化功能相互配合，納運協(xié)調，將水谷轉化為精氣血津液，供養(yǎng)全身[5]。《素問·痿證篇》云：“陽明者，五臟六腑之海。”是人體氣血津液化生之源泉。若津液精血生化之源不足，不能灌溉四旁，肌肉筋脈失養(yǎng)，則會導致肌肉痿軟不用。正如高世栻言：“陽明者胃也，受盛水谷，為五臟六腑之海，皮、肉、經(jīng)、脈、骨皆資水谷之精，故陽明主潤宗筋。”[6]張?zhí)品ㄖ魅吾t(yī)師認為，肝虛不足以養(yǎng)筋，筋不能夠維持骨節(jié)的張弛，致使關節(jié)磨損嚴重，腎日漸虛弱，導致筋骨營養(yǎng)缺乏，而過度勞累或者受到風寒等邪氣侵襲引起筋骨損傷，血行不暢，筋骨失去濡養(yǎng)，導致病情發(fā)作或加重。《靈樞》云：“經(jīng)脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關節(jié)者也。”[7]因此，本病不僅需要祛除表邪、外散風寒，還需要內補肝腎脾胃氣血，達到內外兼治，標本兼治的目的。

2 取穴以膝關節(jié)周圍穴位為主，以調脾胃二經(jīng)為主

KOA與膝關節(jié)周圍的穴位密切相關，張?zhí)品ㄖ魅吾t(yī)師總結古籍醫(yī)書治療KOA的經(jīng)驗方，并根據(jù)所受的風寒外感濕熱邪氣來調整穴位，改為外膝眼、內膝眼、血海、陰陵泉、陽陵泉、梁丘、足三里、三陰交、腎俞、太溪。外膝眼是足陽明胃經(jīng)的腧穴，胃經(jīng)是多氣多血之經(jīng)，內膝眼是經(jīng)外奇穴，兩穴并用，可以疏通膝關節(jié)局部氣血，祛除風寒濕邪，調和營衛(wèi)。血海穴是足太陰脾經(jīng)腧穴，風邪容易積聚在膝關節(jié)處，“治風先治血，血行風自滅”[8]，血海穴用來活血祛風;梁丘穴屬于陽明胃經(jīng)腧穴，陽明經(jīng)多氣血，針刺此穴可以促進氣血運行，改善機體營養(yǎng);陰陵泉是太陰脾經(jīng)的合穴，能夠通絡祛濕、散結消腫，針刺其穴位還可以治療膝痛等病變;足三里是陽明胃經(jīng)的合穴，可以補氣養(yǎng)血、通經(jīng)活絡，治療痹證療效確切;三陰交為足部的三條陰經(jīng)中氣血物質在本穴交會，具有培補肝腎之陰的作用;腎俞是腎的背俞穴，具有滋補腎陰、溫補腎陽、滋補腦髓、強健腰膝之功;太溪是少陰腎經(jīng)輸穴、原穴，是腎經(jīng)經(jīng)氣所輸注、留止之處，為腎脈之根，先天元氣之所發(fā)，能調節(jié)腎臟之元陰元陽，滋陰補腎。同時可以配以溫針灸的方法來溫經(jīng)通絡，補氣養(yǎng)血，祛除邪氣，調和營衛(wèi)。若更嚴重者，可添加梅花針來叩刺或者電針、拔罐等加大對肌肉刺激來疏通經(jīng)絡[9]，補益氣血，直到使膝關節(jié)靈活伸展。

3 針刺方法采用提插捻轉復合法進針，子午搗臼手法行針

張?zhí)品ㄖ魅吾t(yī)師治療KOA采用進針時配合順時針捻轉提插，出針時配合逆時針捻轉提插，使其受力范圍更大，療效更好。《素問·針解篇》云：“刺虛則實之者，針下熱也，氣實乃熱也。滿而泄之者，針下寒也，氣虛乃寒也。”提出針刺手法的方向及力度的不同會讓患者產(chǎn)生熱和涼的不同感覺。《金針賦》曰：“六曰進氣之訣，腰背肘膝痛，渾身走注疼，刺九分，行九補，臥針五七吸，待氣上行。”指出在穴位深處提插，配合針尖方向與吸氣，來調節(jié)針感走向，可以治療痹證。《標幽賦》曰：“推內進搓隨濟左而補暖，動退空歇迎奪右而瀉涼。”子午搗臼法是結合捻轉、提插、徐疾的復式手法，子午是指左右捻轉，左轉為子，右轉為午;搗臼是上下提插，此法可以導陰陽二氣，目前此手法廣泛用于治療退行性關節(jié)病。張?zhí)品ㄖ魅吾t(yī)師在治療上選擇提插捻轉復合進針法、子午搗臼法、行針法[10]，利于針感迅速到達病所，提高療效。

4 治療上采用針治其標，藥攻其本，針藥結合

張?zhí)品ㄖ魅吾t(yī)師倡導針藥并用治療KOA，有顯著的療效，自創(chuàng)黃芪蟲藤湯，藥物組成：姜黃30 g、威靈仙30 g、懷牛膝30 g、桑寄生15 g、淫羊藿10 g、黃芪30 g、全蝎10 g、蜈蚣1條、僵蠶15 g、地龍15 g、雞血藤30 g、絡石藤15 g、海風藤15 g。姜黃可以補益肝腎、散風寒濕邪、活血行氣止痛。威靈仙可消骨鯁，祛除骨刺。懷牛膝具有活血祛瘀、引火下行、補益肝腎、強健膝骨的作用，可以祛除腿的邪火。桑寄生和淫羊藿均走肝腎二經(jīng)，具有補命門、益精氣、強筋骨的作用。黃芪和雞血藤都可用來補益氣血，使骨節(jié)組織得到足夠的濡養(yǎng)，《黃帝內經(jīng)》曰：“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。”因此，須補足氣血，方可抵擋邪氣入侵。《醫(yī)方集解》言：“氣通則血活，血活則風散，因此須要配行血。”[11]活血之藥使機體氣血流暢。雞血藤具有祛除風濕的作用。全蝎、蜈蚣、僵蠶、地龍等蟲類藥可以祛風通絡除濕，使機體關節(jié)舒展更順暢。絡石藤、海風藤等可除濕通絡止痛。同時配合針刺、刺絡放血、艾灸等增強療效，達到標本兼治的效果。

5 注重心理安慰，預后康復治療

KOA患者容易產(chǎn)生緊張、抑郁等情緒，從而導致氣血失調，影響神經(jīng)免疫系統(tǒng)，加重延緩病情。張?zhí)品ㄖ魅吾t(yī)師重視患者的心理疏導，增強患者自信心[12]。同時強調施針者也要注意治神，要求全神貫注，強調心靜，調理精神，先治患者的神氣，后又要守神來針刺。張?zhí)品ㄖ魅吾t(yī)師要求術者細心體會針感，牢記“輕、滑而未來，沉、緊而至”，提倡以捻轉進針，使得進針無痛或少痛，得氣快而且明顯，《靈樞·九針十二原》提到：“刺之要，氣至而有效。”[13]同時囑咐患者重視生活調護，加強功能鍛煉，避免患側再次受涼而引發(fā)病情，每天用溫毛巾敷膝關節(jié)，用手輕輕推拿揉捏腿部肌肉，讓局部皮膚發(fā)熱發(fā)紅，氣血運行順暢，改善局部血液循環(huán)，有利于疾病恢復。在生活習慣上，要多加鍛煉，飲食選擇易咀嚼、易消化的食物，多食新鮮蔬菜水果和五谷類食物，促使脾胃運化得氣，正氣更加旺盛，更利于預后恢復[14]。

6 病案舉例

患者，女，66歲，2016年7月11日初診。以雙側膝關節(jié)疼痛2個月余，右側疼痛較重為主訴。患者走路時疼痛加重，行走困難，臥床休息時可以緩解疼痛，但夜間跳痛很影響睡眠。2015年曾行刺血治療3次，腫痛得到治愈。5個月后又復發(fā)，右膝關節(jié)出現(xiàn)腫痛，下蹲及站立時困難，呈現(xiàn)進行性加重，膝關節(jié)微腫，內側和腘窩后的疼痛明顯，陰天尤其加重，活動困難，舌暗紅，苔白厚膩，脈沉滑。當天勞作后淋雨，晚上發(fā)作。診斷為KOA。給予針刺治療，每日1次，每周3次，4周為1個療程。患者素體肝腎虧虛，氣血不足，復感風寒濕邪侵襲機體，導致經(jīng)絡氣血痹阻，因此，治宜溫補肝腎脾胃，養(yǎng)血調營衛(wèi)，疏通經(jīng)絡。操作方法：患者仰臥位，常規(guī)消毒后，膝關節(jié)周圍的腧穴以0.35 mm×40 mm毫針針刺，每穴均提插捻轉0.5 min，并且進針時配合順時針捻轉，出針時逆時針捻轉，50～60次·min-1，留針15～20 min。根據(jù)病情變化，加艾灸、溫針灸、拔罐、刺絡放血等。針刺3周后，患者右側膝關節(jié)疼痛明顯緩解，下蹲和站立均可以正常進行，關節(jié)已經(jīng)消腫，不良癥狀基本消失。針刺3個月后，關節(jié)功能基本恢復正常，沒有影響日常生活。

7 小 結

KOA主要與長期慢性磨損、體態(tài)、職業(yè)等有關，《靈樞·周痹》曰：“故刺痹者，必先切循其下六經(jīng)，視其虛實，及大絡之血結而不通，及虛而脈陷空者而調之，轉引而行之。”[15]張?zhí)品ㄖ魅吾t(yī)師認為，治療KOA適宜辨經(jīng)絡，審穴位，主要以陽明胃經(jīng)、太陰脾經(jīng)為主，同時補益肝腎二經(jīng)。留意針刺手法、留針時間等，并配合、溫針灸、拔罐、經(jīng)絡放血等方法，調氣活血，溫經(jīng)散寒，使肝脈調達，腎精充盈，脾胃健運，經(jīng)脈調和，氣血調暢，消腫止痛，從而提高療效。張?zhí)品ㄖ魅吾t(yī)師注重因人施治，分別采用不同針刺方法;同時配合中藥方劑治療，方劑根據(jù)患者實際情況加減。在治療過程中重視對患者進行心理溝通，規(guī)律生活飲食，以及自我預防腿部推拿手法的教學[16]，療效顯著。

參考文獻

[1] 徐華芳，王龍，辛玉，等.張?zhí)品ń淌卺樉膶W術經(jīng)驗管窺[J].云南中醫(yī)學院學報，2017，40⑴：84-86.

[2] 張榮，張向東，趙明宇.膝骨關節(jié)炎發(fā)病機制及治療進展[J].風濕病與關節(jié)炎，2019，8（5）：68-72.

[3] 李躍兵.張?zhí)品ㄖ魅吾t(yī)師針藥結合治療腰椎間盤突出癥臨床經(jīng)驗擷菁[J].湖南中醫(yī)藥大學學報，2020，40（1）：96-99.

[4] 吳春艷，張琳，蔡明財，等.“風寒濕三氣雜至合而為痹”之合的運用體會[J].國際中醫(yī)中藥雜志，2018，40（1）：77-79.

[5] 李躍兵.張?zhí)品ㄖ魅吾t(yī)師針藥結合治療強直性脊柱炎臨床經(jīng)驗擷菁[J].湖南中醫(yī)藥大學學報，2020，40（2）：219-222.

[6] 高嘉駿，林平.《黃帝內經(jīng)》“脾胃為本”理論內涵概論[J].福建中醫(yī)藥，2019，50（6）：36-38，45.

[7] 王一品，鞠寶兆，李碩，等.《黃帝內經(jīng)》筋骨損傷理論術語及應用研究[J].中華中醫(yī)藥雜志，2020，35（4）：1963-1965.

[8] 陳姍姍，趙迪，馬坤，等.小議“治風先治血，血行風自滅”理論[J].風濕病與關節(jié)炎，2020，9（12）：43-45，49.

[9] 黃玨煒，吳曉華，張育志，等.中藥熱熨敷結合腔內注射玻璃酸鈉治療退行性膝關節(jié)炎的可行性研

究[J].中國醫(yī)藥科學，2018，8（1）：75-77.

[10] 趙輝，許治國.“膝痛七穴”子午搗臼刺法治療輕中度膝關節(jié)骨性關節(jié)炎臨床觀察[J].四川中醫(yī)，2020，38（2）：191-194.

[11] 孫豪嫻，孫貴香，龔兆紅，等.“治風先治血”臨證經(jīng)驗采擷[J].江西中醫(yī)藥大學學報，2019，31（5）：21-24.

[12] 陳志珍，柴晟，謝蔚.溫針灸聯(lián)合電針對退行性膝關節(jié)炎患者膝關節(jié)功能及生活質量的影響[J].浙江中醫(yī)雜志，2020，55（1）：53-54.

[13] 黃國付，張?zhí)品?張?zhí)品ㄡ樉呐R證學術思想淺析[J].上海針灸雜志，2015，34（9）：9-11.

[14] 梁偉財.中醫(yī)治療結合現(xiàn)代康復訓練療法治療退行性膝關節(jié)炎的療效觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療，2018，29（20）：3209-3210.

[15] 婁玉鈐，李滿意，楊亞飛.《靈樞經(jīng)》周痹淺議[J].風濕病與關節(jié)炎，2013，2（3）：45-48.

[16] 范忠慶，盧陳勇，謝國棟，等.溫通止痛膏聯(lián)合股四頭肌功能鍛煉治療早期寒濕痹阻型膝骨關節(jié)炎45例臨床觀察[J].風濕病與關節(jié)炎，2020，9（8）：18-21，37.

收稿日期：2021-08-02;修回日期：2021-08-31