中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)科教學(xué)方法的思考

何曉紅，晏菁遙，伍嘉琪，何華，陳向紅，周穎燕，徐偵雄，黃清春

【摘 要】 中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)科能否迅速發(fā)展，走向世界，關(guān)鍵在于中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)科人才的培養(yǎng)。在中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)科課堂教學(xué)及規(guī)培帶教中，根據(jù)學(xué)科實際情況和缺陷，進行教學(xué)改革，通過提高帶教老師教學(xué)能力，優(yōu)化課程設(shè)置，優(yōu)化教學(xué)模式，提高中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)教學(xué)質(zhì)量，并不斷進行教學(xué)改革探索，注重培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)傳承與創(chuàng)新綜合能力。

【關(guān)鍵詞】 中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué);教學(xué)方法;教學(xué)能力;課程設(shè)置;教學(xué)模式

中醫(yī)藥治療風(fēng)濕病歷史悠久，《黃帝內(nèi)經(jīng)》奠定了中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)的理論基礎(chǔ)，后世逐步擴充及發(fā)展，但仍歸于雜病內(nèi)容，直到現(xiàn)代，特別是近30年，中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)才得到重視，體系逐步成熟[1]。但風(fēng)濕病學(xué)人才，特別是中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)人才還非常匱乏，2018年第4次全國風(fēng)濕免疫專科醫(yī)師及學(xué)科調(diào)查結(jié)果顯示，風(fēng)濕免疫專科注冊醫(yī)生僅6250人。目前，在大部分基層醫(yī)院或者部分地市級醫(yī)院，風(fēng)濕病患者不能得到規(guī)范的中醫(yī)診治[2]。風(fēng)濕科醫(yī)生的短缺以及教育階段沒有得到風(fēng)濕病的規(guī)范培訓(xùn)是重要原因[3]。

相比其他專科，中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)科的臨床教學(xué)有其困難和特點：專科疾病數(shù)目多，涉及多個疾病譜;單一疾病發(fā)病率低，疑難雜癥多;學(xué)科內(nèi)容專精，涉及多學(xué)科交叉知識，診治指南更新較為頻繁，同一疾病有多個現(xiàn)行標準;中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)有多個學(xué)

派。而大部分學(xué)生輪科時間僅有2～3個月，如何在短時間內(nèi)讓學(xué)生掌握專業(yè)的風(fēng)濕病中西醫(yī)知識，是帶教面臨的難題。中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)教學(xué)任務(wù)不僅要將課本上的理論知識教授給學(xué)生，更重要的是如何培養(yǎng)學(xué)生認識問題、分析問題和解決問題等的綜合能力[4]。廣東省中醫(yī)院風(fēng)濕科（以下簡稱“本科室”）在帶教過程中也面臨這些問題，教學(xué)分數(shù)偏低，為了改變這一局面，本科室通過參與各項學(xué)習(xí)，參考其他科室先進教學(xué)經(jīng)驗，逐步采用科學(xué)有效的教學(xué)方法，經(jīng)過5年時間，教學(xué)評分達到優(yōu)秀級別。特此將本科室經(jīng)驗方法總結(jié)如下，以供各位同道探討指正。

1 提高帶教能力

中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)教學(xué)屬于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)范疇，通常依賴于中醫(yī)藥高等院校附屬臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室委派風(fēng)濕科臨床醫(yī)生兼任，但實際上臨床一線工作繁重，醫(yī)生大都超負荷工作，同時還要面臨科研壓力、教學(xué)工作付出多回報低等諸多因素，教學(xué)積極性不高;而且風(fēng)濕病既有其本身的疾病特點，又涉及多個內(nèi)外專科，與其他學(xué)科有交叉和重疊，這種獨特的學(xué)科特點，要求風(fēng)濕免疫科帶教老師必須有廣泛而扎實的內(nèi)科基礎(chǔ)，在熟練掌握各專科理論知識的同時，還要學(xué)會開闊同學(xué)們的臨床思維，能夠從多個角度讓學(xué)生認識風(fēng)濕病[5]。

因此，廣東省中醫(yī)院采取職稱評審與教學(xué)工作量相結(jié)合，科室評級與教學(xué)評定結(jié)果相掛鉤，定期進行優(yōu)秀主講老師觀摩課等多種方法，以提高教師教學(xué)積極性，并多維度提高教師的講課水平。本科室也采取以下多種方法提高專科教學(xué)水平。

1.1 轉(zhuǎn)換教學(xué)意識 早期臨床帶教，視帶教為負擔(dān)，因為耗費了大量臨床以外的精力和時間。但隨著收治患者的增多，其他科室的反饋表明，有效管理學(xué)生、良好帶教可使學(xué)生承擔(dān)相當一部分臨床工作，反而可提高臨床效率，減輕帶教老師的臨床工作負擔(dān)。因此，好的臨床帶教和提高臨床效率是相輔相成互相促進的良性循環(huán)。轉(zhuǎn)換教學(xué)意識，可有效提高帶教老師的帶教意識;同時，在與學(xué)生互動中，也增加師生感情，增強科室凝聚力。

教學(xué)意識的轉(zhuǎn)換，重點在于教學(xué)相長。早期帶教，以“教”為主，采用講授式教學(xué)方法（lecture based learing，LBL），不注重培養(yǎng)學(xué)生自主思考的能力。教學(xué)內(nèi)容以結(jié)論為主，學(xué)生被動接受各項知識，缺乏實際鍛煉的機會。而現(xiàn)在平衡“教”“學(xué)”兩個方面，更注重培養(yǎng)學(xué)生思考及學(xué)習(xí)的能力，教學(xué)內(nèi)容包括結(jié)論及推導(dǎo)結(jié)論的過程，如在中醫(yī)痹病辨證方面，從單純的教授有哪些辨證及方藥，調(diào)整為講解為什么有這些證型，這些證型的病因病機為何，方藥的出處及方解。并鼓勵學(xué)生在臨床中積極實踐所學(xué)知識，并予以反饋，提高教學(xué)

效率。

1.2 提高授課水平 本科室通過兩個方面提高授課水平：一是通過各種學(xué)習(xí)、學(xué)科大會，與其他科室的交叉講課以提高帶教老師的知識儲備水平。本科室安排科內(nèi)各級住院醫(yī)師積極參與風(fēng)濕科國內(nèi)各項學(xué)習(xí)班、學(xué)科大會，主任醫(yī)師參與歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）及美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）學(xué)科

大會，積極跟進世界先進學(xué)科知識。選派科室優(yōu)秀醫(yī)生前往荷蘭、澳大利亞等地研讀博士或進行課題合作，提升科研能力。通過拜師國家級名老中醫(yī)、開辦中醫(yī)院士工作站、中醫(yī)特色療法學(xué)習(xí)班等形式增加中醫(yī)知識儲備。與內(nèi)分泌科、超聲科、影像科、骨科等積極溝通學(xué)習(xí)，通過交叉小課形式提高多學(xué)科知識儲備。對疑難病例積極進行全員病例討論，并通過后期的文獻整理等加深對疾病的認識，進一步提高診治水平。

二是多講課、多授課、多比賽，提升授課水平。承擔(dān)學(xué)校的教學(xué)工作，進行風(fēng)濕病基礎(chǔ)知識講授。通過每周1次的網(wǎng)絡(luò)授課講解風(fēng)濕病中西醫(yī)知識。同時，本科室自開科以來，參與每年的中西醫(yī)風(fēng)濕病年會的專科辯論賽、病例大賽。通過多講課、多授課、多比賽，提升總結(jié)專科知識、制作PPT水平及語言表達能力。力求能夠更精準、更有效、更能為受眾接受的表達，以講代練提升全科的教學(xué)授課水平。

2 優(yōu)化課程設(shè)置及教學(xué)模式

與其他學(xué)科相比，風(fēng)濕病相對復(fù)雜，知識抽象，專科名詞術(shù)語較多，不易理解，常被認為“疑難雜癥”，其病種也涉及100余種。但在中醫(yī)院校的本科教學(xué)中課程僅僅設(shè)置4～6學(xué)時，整個章節(jié)只講授2種疾病，風(fēng)濕專業(yè)的見習(xí)和實習(xí)時間也短，學(xué)生從廣度和深度都無法全面認識風(fēng)濕病，無法培養(yǎng)良好的臨床診療思維，達不到風(fēng)濕病的教學(xué)目的[6]。針對這些弊端，本科室主要從臨床教學(xué)入手，優(yōu)化課程設(shè)置及教學(xué)模式。

2.1 優(yōu)化臨床小課 臨床小課分為病例討論、教學(xué)查房、三級查房、普通小課、有創(chuàng)操作訓(xùn)練。

病例討論形式分為科室討論及小組內(nèi)部討論，科室討論以在院疑難患者為主，參與主體為專科醫(yī)師或多學(xué)科專業(yè)醫(yī)師，通過對疑難病例進行梳理、鑒別診斷，向?qū)W生展示如何診治疑難病例。小組內(nèi)部討論采用案例教學(xué)方法（case study based learing，CBL），以在院患者或既往疑難病例為主，參與主體為帶教及小組內(nèi)學(xué)生，目的為鑒別診斷，通過“三步鑒別”方法（鑒別疾病所屬大類，篩選大類下可能有關(guān)的病種，確定最終診斷）進行充分鑒別診斷，提升學(xué)生的診斷及鑒別診斷思考能力，掌握疾病診斷思考方法，掌握資料查閱方法。

教學(xué)查房主要采用問題教學(xué)方法（problem based learing，PBL），以在院患者為主，病例選取風(fēng)濕科常見病，討論主體為科內(nèi)學(xué)生，事先擬定所查病例，學(xué)生提前一天查閱相關(guān)資料，并進行中醫(yī)四診收集。討論時以帶教老師提問，學(xué)生討論回答的方式進行。

三級查房主體為專科三級醫(yī)師，選取病房、疑難病例，體現(xiàn)不同級別醫(yī)師的診療思路，指引學(xué)生學(xué)習(xí)病例匯報及拓寬思路。

普通小課及有創(chuàng)操作訓(xùn)練，內(nèi)容包括中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)知識（中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)名家的經(jīng)驗、經(jīng)典書籍中相關(guān)知識、經(jīng)典中藥知識、風(fēng)濕病與中醫(yī)病名對應(yīng)關(guān)系等）、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識、專科有創(chuàng)操作，通過簡短的講課，針對目前存在的疑問講解，使學(xué)生從問題中來，到實踐中去，寓教于練，寓教于臨床，形成良好反饋。

2.2 優(yōu)化教學(xué)模式 如上所述，本科室采用CBL、PBL教學(xué)法，一項研究曾評價了PBL、LBL和CBL聯(lián)合使用在臨床教學(xué)中的效果，發(fā)現(xiàn)這種“三軌教學(xué)模式”更能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高自主學(xué)習(xí)和臨床診療能力[7]。

同時，本科室還采用情景式教學(xué)法及標準化患者練習(xí)，以使學(xué)生能夠更深刻地理解理論知識。情景式教學(xué)法預(yù)設(shè)臨床患者，設(shè)置典型中醫(yī)病癥，指引學(xué)生熟練掌握專科辨證。如針對中醫(yī)“痹病”“痛風(fēng)”辨證，預(yù)設(shè)病例，指引學(xué)生按照“主癥”“兼癥”“舌脈”的先后順序提煉四診特點，進行辨病辨證分析。

標準化患者練習(xí)主要用于訓(xùn)練學(xué)生規(guī)范臨床接診行為，分析學(xué)生臨床錯誤，指引進一步改進。由專科醫(yī)生扮演，預(yù)設(shè)病例及統(tǒng)一臺詞、統(tǒng)一陽性癥狀及查體，由學(xué)生進行問診，在規(guī)定時間內(nèi)完成問診、查體及大病歷書寫。在過程中觀察學(xué)生在接診各階段及病歷書寫中的問題和疏漏，加深學(xué)生后續(xù)實際接診的注意力，提高醫(yī)療能力。根據(jù)國家及醫(yī)院對病歷書寫的要求，指引學(xué)生更好、更精確、更真實地書寫臨床病歷。

2.3 優(yōu)化反饋模式 既往帶教中還有一個錯誤理念：不及時反饋問題。比如僅進行終末指控，不及時反饋病歷書寫問題;診療過程中，不反饋學(xué)生錯誤的辨證方法。這導(dǎo)致學(xué)生可能秉持自己的錯誤書寫習(xí)慣和思維習(xí)慣，無法得到臨床水平的提升。

因此，我們采取了早期質(zhì)控及中期質(zhì)控。早期質(zhì)控指收治當天或第2天修改入院記錄及首次記錄，及時發(fā)現(xiàn)問診的紕漏和查體的錯誤，針對診斷、鑒別診斷、診療思路的問題及時反饋，通過查閱資料、提供專科標準等方式指引學(xué)生修正診療過程，提高病歷書寫能力。中期質(zhì)控針對共性問題進行分析與反饋，如相當一部分學(xué)生在中醫(yī)辨證時不抓主癥，忽略患者關(guān)節(jié)腫痛的特點，而僅從納眠、二便來辨證，或先找方藥，再從方藥來編寫癥狀;針對這些情況，我們予以及時發(fā)現(xiàn)和反饋，指引學(xué)生采用合理的辨證方法，分析問題時有理有據(jù)，從而提高中醫(yī)辨證水平。

2.4 優(yōu)化學(xué)習(xí)工具 學(xué)習(xí)中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)需閱讀大量資料，因?qū)W科自身特點，部分資料需閱讀大量文獻總結(jié)，入門資料和進階資料要求具備不同的基礎(chǔ)，因此，對非專科學(xué)生來講難以獲取，或閱讀門檻較高。因此，本科室提供多來源高信度資料以供學(xué)生及時查閱，并將資料進行分級指引不同水平學(xué)生參考。中醫(yī)資料以《金匱要略》《臨證指南醫(yī)案》和風(fēng)濕學(xué)會中醫(yī)路徑相關(guān)書籍為主，西醫(yī)資料以《凱利風(fēng)濕病學(xué)》《風(fēng)濕專科效率手冊》和各項學(xué)會指南為主。通過統(tǒng)一資料提供使學(xué)生有跡可循，臨床遇到問題回到辦公室即可查閱資料，降低獲取知識的難度，提高學(xué)習(xí)積極性。

同時，我們也提供各項查體工具，如軟尺、硬尺、拍照底布等給學(xué)生，制造一切便利使學(xué)生能夠更加投入到臨床工作中。

2.5 制作結(jié)構(gòu)化病歷及路徑 為便于更快投入工作，掌握專科問診、查體特點，本科室制作了常見風(fēng)濕病種的結(jié)構(gòu)化病歷、中醫(yī)專科路徑以便于新入門學(xué)生快速上手，也為學(xué)生提供了規(guī)范的診療思路。結(jié)構(gòu)化病歷將入院記錄及首次病程內(nèi)容結(jié)構(gòu)化，學(xué)生根據(jù)病歷結(jié)構(gòu)問診，避免漏問漏查，同時統(tǒng)一病歷結(jié)構(gòu)也可以減少錯誤。如在中醫(yī)辨證中，結(jié)構(gòu)為書寫四診摘要，總結(jié)主癥，辨病，書寫辨證依據(jù)，總結(jié)病因病機及病性。中醫(yī)專科路徑在國家中醫(yī)路徑的基礎(chǔ)上，結(jié)合廣東地區(qū)氣候特點及患者體質(zhì)特點，根據(jù)名老中醫(yī)經(jīng)驗制定。如強直性脊柱炎中醫(yī)路徑制定，查閱中醫(yī)古籍、名老中醫(yī)經(jīng)驗及現(xiàn)代中醫(yī)臨床研究，并形成綜述。以“大僂”為病名，參考焦樹德名醫(yī)經(jīng)驗確定主要證型及主方，根據(jù)現(xiàn)代中醫(yī)文獻，確定中醫(yī)外治法，并予以臨床應(yīng)用。

3 小結(jié)與展望

本科室通過調(diào)整轉(zhuǎn)換教學(xué)意識、優(yōu)化教學(xué)模式、提高課程設(shè)置等方法，提高學(xué)科教學(xué)水平和教學(xué)效率。廣州中醫(yī)藥大學(xué)作為最早的中醫(yī)高等院校之一，而廣東省中醫(yī)院又是廣東省開展中醫(yī)住院醫(yī)師培訓(xùn)最早的基地之一，近20年來本科室一直承擔(dān)本科生、研究生及國維班學(xué)生的風(fēng)濕病學(xué)科教學(xué)工作，培養(yǎng)了近70名中醫(yī)風(fēng)濕病專業(yè)研究生，500余名規(guī)培生，近100名各基層醫(yī)院的進修醫(yī)生，上述各種教學(xué)方法優(yōu)化就是本科室在近幾年學(xué)習(xí)中摸索出的有效手段。中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)科內(nèi)容繁多，通過調(diào)整教學(xué)思路及方法，希望能教授學(xué)生具備自我思辨能力及學(xué)習(xí)能力，不僅能夠了解常見的風(fēng)濕病，更能在后期面對復(fù)雜的風(fēng)濕病時采用合理的診治方法。

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收稿日期：2021-07-24;修回日期：2021-08-23