中醫風濕病學科教學方法的思考

何曉紅，晏菁遙，伍嘉琪，何華，陳向紅，周穎燕，徐偵雄，黃清春

【摘 要】 中醫風濕病學科能否迅速發展，走向世界，關鍵在于中醫風濕病學科人才的培養。在中醫風濕病學科課堂教學及規培帶教中，根據學科實際情況和缺陷，進行教學改革，通過提高帶教老師教學能力，優化課程設置，優化教學模式，提高中醫風濕病學教學質量，并不斷進行教學改革探索，注重培養學生的中醫傳承與創新綜合能力。

【關鍵詞】 中醫風濕病學;教學方法;教學能力;課程設置;教學模式

中醫藥治療風濕病歷史悠久，《黃帝內經》奠定了中醫風濕病學的理論基礎，后世逐步擴充及發展，但仍歸于雜病內容，直到現代，特別是近30年，中醫風濕病學才得到重視，體系逐步成熟[1]。但風濕病學人才，特別是中醫風濕病學人才還非常匱乏，2018年第4次全國風濕免疫專科醫師及學科調查結果顯示，風濕免疫專科注冊醫生僅6250人。目前，在大部分基層醫院或者部分地市級醫院，風濕病患者不能得到規范的中醫診治[2]。風濕科醫生的短缺以及教育階段沒有得到風濕病的規范培訓是重要原因[3]。

相比其他專科，中醫風濕病學科的臨床教學有其困難和特點：專科疾病數目多，涉及多個疾病譜;單一疾病發病率低，疑難雜癥多;學科內容專精，涉及多學科交叉知識，診治指南更新較為頻繁，同一疾病有多個現行標準;中醫風濕病學有多個學

派。而大部分學生輪科時間僅有2～3個月，如何在短時間內讓學生掌握專業的風濕病中西醫知識，是帶教面臨的難題。中醫風濕病學教學任務不僅要將課本上的理論知識教授給學生，更重要的是如何培養學生認識問題、分析問題和解決問題等的綜合能力[4]。廣東省中醫院風濕科（以下簡稱“本科室”）在帶教過程中也面臨這些問題，教學分數偏低，為了改變這一局面，本科室通過參與各項學習，參考其他科室先進教學經驗，逐步采用科學有效的教學方法，經過5年時間，教學評分達到優秀級別。特此將本科室經驗方法總結如下，以供各位同道探討指正。

1 提高帶教能力

中醫風濕病學教學屬于中醫內科學范疇，通常依賴于中醫藥高等院校附屬臨床醫學院內科教研室委派風濕科臨床醫生兼任，但實際上臨床一線工作繁重，醫生大都超負荷工作，同時還要面臨科研壓力、教學工作付出多回報低等諸多因素，教學積極性不高;而且風濕病既有其本身的疾病特點，又涉及多個內外專科，與其他學科有交叉和重疊，這種獨特的學科特點，要求風濕免疫科帶教老師必須有廣泛而扎實的內科基礎，在熟練掌握各專科理論知識的同時，還要學會開闊同學們的臨床思維，能夠從多個角度讓學生認識風濕病[5]。

因此，廣東省中醫院采取職稱評審與教學工作量相結合，科室評級與教學評定結果相掛鉤，定期進行優秀主講老師觀摩課等多種方法，以提高教師教學積極性，并多維度提高教師的講課水平。本科室也采取以下多種方法提高專科教學水平。

1.1 轉換教學意識 早期臨床帶教，視帶教為負擔，因為耗費了大量臨床以外的精力和時間。但隨著收治患者的增多，其他科室的反饋表明，有效管理學生、良好帶教可使學生承擔相當一部分臨床工作，反而可提高臨床效率，減輕帶教老師的臨床工作負擔。因此，好的臨床帶教和提高臨床效率是相輔相成互相促進的良性循環。轉換教學意識，可有效提高帶教老師的帶教意識;同時，在與學生互動中，也增加師生感情，增強科室凝聚力。

教學意識的轉換，重點在于教學相長。早期帶教，以“教”為主，采用講授式教學方法（lecture based learing，LBL），不注重培養學生自主思考的能力。教學內容以結論為主，學生被動接受各項知識，缺乏實際鍛煉的機會。而現在平衡“教”“學”兩個方面，更注重培養學生思考及學習的能力，教學內容包括結論及推導結論的過程，如在中醫痹病辨證方面，從單純的教授有哪些辨證及方藥，調整為講解為什么有這些證型，這些證型的病因病機為何，方藥的出處及方解。并鼓勵學生在臨床中積極實踐所學知識，并予以反饋，提高教學

效率。

1.2 提高授課水平 本科室通過兩個方面提高授課水平：一是通過各種學習、學科大會，與其他科室的交叉講課以提高帶教老師的知識儲備水平。本科室安排科內各級住院醫師積極參與風濕科國內各項學習班、學科大會，主任醫師參與歐洲抗風濕病聯盟（EULAR）及美國風濕病學會（ACR）學科

大會，積極跟進世界先進學科知識。選派科室優秀醫生前往荷蘭、澳大利亞等地研讀博士或進行課題合作，提升科研能力。通過拜師國家級名老中醫、開辦中醫院士工作站、中醫特色療法學習班等形式增加中醫知識儲備。與內分泌科、超聲科、影像科、骨科等積極溝通學習，通過交叉小課形式提高多學科知識儲備。對疑難病例積極進行全員病例討論，并通過后期的文獻整理等加深對疾病的認識，進一步提高診治水平。

二是多講課、多授課、多比賽，提升授課水平。承擔學校的教學工作，進行風濕病基礎知識講授。通過每周1次的網絡授課講解風濕病中西醫知識。同時，本科室自開科以來，參與每年的中西醫風濕病年會的專科辯論賽、病例大賽。通過多講課、多授課、多比賽，提升總結專科知識、制作PPT水平及語言表達能力。力求能夠更精準、更有效、更能為受眾接受的表達，以講代練提升全科的教學授課水平。

2 優化課程設置及教學模式

與其他學科相比，風濕病相對復雜，知識抽象，專科名詞術語較多，不易理解，常被認為“疑難雜癥”，其病種也涉及100余種。但在中醫院校的本科教學中課程僅僅設置4～6學時，整個章節只講授2種疾病，風濕專業的見習和實習時間也短，學生從廣度和深度都無法全面認識風濕病，無法培養良好的臨床診療思維，達不到風濕病的教學目的[6]。針對這些弊端，本科室主要從臨床教學入手，優化課程設置及教學模式。

2.1 優化臨床小課 臨床小課分為病例討論、教學查房、三級查房、普通小課、有創操作訓練。

病例討論形式分為科室討論及小組內部討論，科室討論以在院疑難患者為主，參與主體為專科醫師或多學科專業醫師，通過對疑難病例進行梳理、鑒別診斷，向學生展示如何診治疑難病例。小組內部討論采用案例教學方法（case study based learing，CBL），以在院患者或既往疑難病例為主，參與主體為帶教及小組內學生，目的為鑒別診斷，通過“三步鑒別”方法（鑒別疾病所屬大類，篩選大類下可能有關的病種，確定最終診斷）進行充分鑒別診斷，提升學生的診斷及鑒別診斷思考能力，掌握疾病診斷思考方法，掌握資料查閱方法。

教學查房主要采用問題教學方法（problem based learing，PBL），以在院患者為主，病例選取風濕科常見病，討論主體為科內學生，事先擬定所查病例，學生提前一天查閱相關資料，并進行中醫四診收集。討論時以帶教老師提問，學生討論回答的方式進行。

三級查房主體為專科三級醫師，選取病房、疑難病例，體現不同級別醫師的診療思路，指引學生學習病例匯報及拓寬思路。

普通小課及有創操作訓練，內容包括中醫風濕病學知識（中醫風濕病學名家的經驗、經典書籍中相關知識、經典中藥知識、風濕病與中醫病名對應關系等）、現代醫學知識、專科有創操作，通過簡短的講課，針對目前存在的疑問講解，使學生從問題中來，到實踐中去，寓教于練，寓教于臨床，形成良好反饋。

2.2 優化教學模式 如上所述，本科室采用CBL、PBL教學法，一項研究曾評價了PBL、LBL和CBL聯合使用在臨床教學中的效果，發現這種“三軌教學模式”更能激發學生的學習興趣，提高自主學習和臨床診療能力[7]。

同時，本科室還采用情景式教學法及標準化患者練習，以使學生能夠更深刻地理解理論知識。情景式教學法預設臨床患者，設置典型中醫病癥，指引學生熟練掌握專科辨證。如針對中醫“痹病”“痛風”辨證，預設病例，指引學生按照“主癥”“兼癥”“舌脈”的先后順序提煉四診特點，進行辨病辨證分析。

標準化患者練習主要用于訓練學生規范臨床接診行為，分析學生臨床錯誤，指引進一步改進。由專科醫生扮演，預設病例及統一臺詞、統一陽性癥狀及查體，由學生進行問診，在規定時間內完成問診、查體及大病歷書寫。在過程中觀察學生在接診各階段及病歷書寫中的問題和疏漏，加深學生后續實際接診的注意力，提高醫療能力。根據國家及醫院對病歷書寫的要求，指引學生更好、更精確、更真實地書寫臨床病歷。

2.3 優化反饋模式 既往帶教中還有一個錯誤理念：不及時反饋問題。比如僅進行終末指控，不及時反饋病歷書寫問題;診療過程中，不反饋學生錯誤的辨證方法。這導致學生可能秉持自己的錯誤書寫習慣和思維習慣，無法得到臨床水平的提升。

因此，我們采取了早期質控及中期質控。早期質控指收治當天或第2天修改入院記錄及首次記錄，及時發現問診的紕漏和查體的錯誤，針對診斷、鑒別診斷、診療思路的問題及時反饋，通過查閱資料、提供專科標準等方式指引學生修正診療過程，提高病歷書寫能力。中期質控針對共性問題進行分析與反饋，如相當一部分學生在中醫辨證時不抓主癥，忽略患者關節腫痛的特點，而僅從納眠、二便來辨證，或先找方藥，再從方藥來編寫癥狀;針對這些情況，我們予以及時發現和反饋，指引學生采用合理的辨證方法，分析問題時有理有據，從而提高中醫辨證水平。

2.4 優化學習工具 學習中醫風濕病學需閱讀大量資料，因學科自身特點，部分資料需閱讀大量文獻總結，入門資料和進階資料要求具備不同的基礎，因此，對非專科學生來講難以獲取，或閱讀門檻較高。因此，本科室提供多來源高信度資料以供學生及時查閱，并將資料進行分級指引不同水平學生參考。中醫資料以《金匱要略》《臨證指南醫案》和風濕學會中醫路徑相關書籍為主，西醫資料以《凱利風濕病學》《風濕專科效率手冊》和各項學會指南為主。通過統一資料提供使學生有跡可循，臨床遇到問題回到辦公室即可查閱資料，降低獲取知識的難度，提高學習積極性。

同時，我們也提供各項查體工具，如軟尺、硬尺、拍照底布等給學生，制造一切便利使學生能夠更加投入到臨床工作中。

2.5 制作結構化病歷及路徑 為便于更快投入工作，掌握專科問診、查體特點，本科室制作了常見風濕病種的結構化病歷、中醫專科路徑以便于新入門學生快速上手，也為學生提供了規范的診療思路。結構化病歷將入院記錄及首次病程內容結構化，學生根據病歷結構問診，避免漏問漏查，同時統一病歷結構也可以減少錯誤。如在中醫辨證中，結構為書寫四診摘要，總結主癥，辨病，書寫辨證依據，總結病因病機及病性。中醫專科路徑在國家中醫路徑的基礎上，結合廣東地區氣候特點及患者體質特點，根據名老中醫經驗制定。如強直性脊柱炎中醫路徑制定，查閱中醫古籍、名老中醫經驗及現代中醫臨床研究，并形成綜述。以“大僂”為病名，參考焦樹德名醫經驗確定主要證型及主方，根據現代中醫文獻，確定中醫外治法，并予以臨床應用。

3 小結與展望

本科室通過調整轉換教學意識、優化教學模式、提高課程設置等方法，提高學科教學水平和教學效率。廣州中醫藥大學作為最早的中醫高等院校之一，而廣東省中醫院又是廣東省開展中醫住院醫師培訓最早的基地之一，近20年來本科室一直承擔本科生、研究生及國維班學生的風濕病學科教學工作，培養了近70名中醫風濕病專業研究生，500余名規培生，近100名各基層醫院的進修醫生，上述各種教學方法優化就是本科室在近幾年學習中摸索出的有效手段。中醫風濕病學科內容繁多，通過調整教學思路及方法，希望能教授學生具備自我思辨能力及學習能力，不僅能夠了解常見的風濕病，更能在后期面對復雜的風濕病時采用合理的診治方法。

參考文獻

[1] 婁玉鈐.中醫治療風濕病發展簡述[J].中華養生保健，2012，30（3）：25-26.

[2] 吳斌，金實，李延萍，等.中醫藥立法背景下中醫風濕病學的創新發展探索[J].風濕病與關節炎，2017，6（9）：52-55，59.

[3] 莫漢有，周潤華，楊敏，等.加強風濕病專業教學提高醫學生診療水平[J].華夏醫學，2011，24（6）：704-706.

[4] 唐華燕，蘇曉，姚重華，等.案例教學結合問題引導在中醫風濕病課堂教學中的研究與實踐[J].風濕病與關節炎，2014，3（9）：78-80.

[5] 張繼云，劉海英，穆清爽.關于如何提高醫學本科生風濕病學教學方法的探討[J].繼續醫學教育，2016，30（2）：57-58.

[6] 李滿意，婁玉鈐.PBL + CBL教學法在中醫風濕病見習教學中的應用探討和體會[J].風濕病與關節炎，2020，9（2）：62-63，77.

[7] 韋尼，陳自佳.PBL結合CBL在中西醫結合風濕病教學中的應用探討[J].風濕病與關節炎，2020，9（10）：68-71.

收稿日期：2021-07-24;修回日期：2021-08-23