頸痹的證治

李滿意，劉紅艷，陳傳榜，王頌歌，婁玉鈐，張國勝，劉傳慧

【摘 要】 頸痹為肢體痹之一，在風濕病中有著重要的地位，為常見痹病之一。收集研究歷代醫家論治頸痹的經驗，結合臨床實踐，總結出頸痹的病因病機（虛、邪、瘀）和證治方案。辨證分為虛邪瘀3候4型：邪實候（外邪痹阻證），正虛候（肝腎虧虛證），痰瘀候（瘀血阻滯證、痰濁痹阻證），臨床應用，取得良好的效果。

【關鍵詞】 頸痹;頸椎病;肢體痹;風濕病（痹病）;三級痹病;證治;規范化;虛邪瘀

頸痹是以頸部疼痛、麻木、僵硬甚則轉側不利，或連及肩臂為主要表現的痹病。多因正虛邪侵或損傷而致氣血不暢、筋骨失養所致[1]。頸痹為肢體痹之一[2]，是風濕病的三級痹病[3]。歷史文獻中并無“頸痹”病名，多以“頸痛”“頸項痛”來描述。《黃帝內經》提出了針刺治療本病的穴位和方法。漢·張仲景《金匱要略》認識到本病多發于中老年人，其病因與長期勞損、正氣不足有關，用葛根湯、黃芪桂枝五物湯等，多有良好效果。晉·皇甫謐《針灸甲乙經》曰：“肩痛不能自舉，汗不出，頸痛，陽池主之。”亦提出針刺穴位治療本病。隋·巢元方《諸病源候論》強調本病的病因是正氣虛弱、外邪入侵太陽經絡所致，并運用養生方導引法治療本病。唐·孫思邈《備急千金要方》記載有采用熱敷、熱熨治療本病;《千金翼方》論述本病多因五勞七傷、風入五臟而致。”宋·王懷隱《太平圣惠方》指出，本病可出現“頭項強直，爪甲多青，脅肋脹痛”等不同臨床表現，提出用黃膏方治療，并記載運用摩風神驗膏、羚羊角散治療傷風項強、四肢拘急等。許叔微《普濟本事方》描述本病表現有筋急項強不可轉側。元·朱震亨運用五加皮末酒調，外敷項背治療小兒頭項軟。明·戴思恭《證治要訣》曰：“頸痛，非是風邪，即是氣挫，亦有落枕而成痛者。”提出本病有挫閃，及久坐失枕，而致項強不可轉移者，皆由腎虛不能生肝，肝虛無以養筋，故機關不利。清·吳謙《醫宗金鑒》對外傷頸項痛載述頗詳。日本丹波元簡《雜病廣要》詳細描述了本病的臨床表現，曰：“頸項強直，或半身偏疼，或復麻痹;其為痛也，或引于項脊，傍及兩脅，不可俯仰，或腰下如有橫木，如坐水中，多令人面目黧黑，腹脅脹滿。”現代婁多峰《痹證治驗》最早把痹病著于頸項者稱之“頸項部痹證”，婁玉鈐《中國風濕病學》將本病正式命名為“頸痹”。

西醫學的頸椎病、頸椎間盤突出癥、頸部軟組織勞損、頸肌筋膜炎、頸椎間韌帶及項韌帶損傷等[4]可出現頸痹表現。

1 病因病機

本病多為六淫侵襲，或勞損外傷，氣滯痰瘀;或肝腎虧虛，頸筋失養而致。

1.1 感受外邪 外感六淫均可引起本病，但從風寒濕邪為主。風寒濕等邪侵襲，邪客足太陽膀胱經脈，循經上犯頸項，脈絡阻滯;或外感風熱，風熱夾痰，凝于頸項，而致頸痹。如元·危亦林《世醫得效方》曰：“風寒濕氣交互為病，頸項強直。”明·王肯堂《證治準繩》曰：“頸項強痛急之證，多由邪客三陽經也。”

1.2 肝腎虧虛 久病不瘥，或年老腎衰，或房事不節，肝腎虧虛，精血不足，筋脈失養，而致頸痹;或先天不足，腎精虧虛，骨髓化源不足，而為先天畸形發為本病。如宋·陳自明《婦人大全良方》曰：“肝血虛而筋燥，頸項強急。”清·馮兆張《馮氏錦囊秘錄》曰：“項強痛者，皆由腎虛不能榮筋也。”沈金鰲《雜病源流犀燭》曰：“頸項強痛，……肝血虛，肝火旺，亦筋燥強急。”

1.3 痰瘀氣滯 勞損外傷，如長期低頭，或睡姿不良、頭枕過度偏轉，或頸部猛然扭閃等用力過猛，局部肌肉受傷，氣血壅滯，或頸部小關節錯縫，而致本病;或飲食不節，聚濕為痰，痰濁痹阻，而致本病;或局部經脈瘀滯，氣滯血瘀，而致本病。如《婦人大全良方》曰：“有挫枕轉項不得者……，項背筋脈拘急。”金·李杲《內外傷辨惑論》曰：“脊痛項強，……項似拔者，此足太陽經不通行。”《證治要訣》曰：“頸痛，……非是風邪，即是氣挫，亦有落枕而成痛者。”明·李梴《醫學入門》曰：“痰熱客太陽，頸項強。”

綜上所述，頸痹病因多為感受外邪、肝腎虧虛、痰瘀氣滯、勞損外傷等，概括起來不外“虛邪瘀”[5]三類。其基本病機是頸部經脈痹阻，筋骨失養;多伴有頸椎小關節錯縫。本病病位在頸部，可連及肩、臂，與肝、脾、腎等臟腑關系密切。病性有虛有實，實證多為外邪痹阻、痰瘀痹阻，虛證則為肝腎虧虛。

2 診斷要點

本病好發于中老年，或青中年長期從事低頭工作者，常因勞損、外傷而誘發加重;也可見于頸部先天畸形者。頸部疼痛可表現為僵痛、刺痛、沉痛、酸痛，可伴肩、臂、手指放射樣麻木、疼痛，頭暈耳鳴，頸部活動不利等。頸部旋轉或后伸活動受限，椎棘突及關節囊部有明顯壓痛，體格檢查出現陽性體征，如臂叢牽拉試驗陽性、椎間孔擠壓試驗陽性等。

3 辨證論治

本病辨證主要辨虛實、類型和錯縫：實證多由感受外邪，或外傷引起，表現為外邪痹阻，瘀血阻滯，痰濁痹阻;虛證多為久病遷延、素體虛弱或內傷所致，表現為肝腎虧虛。頸項疼痛，肌肉緊張，明顯壓痛點，活動受限，多為局部型;頸部酸痛、麻木，并放射到前臂和手指，牽拉試驗和壓頸試驗陽性，多為頸臂型;頸項疼痛，頭暈耳鳴，記憶力減退，多為頸腦型;頸項酸痛，步態不穩，甚則仆倒，或肌肉萎縮，肌張力增高，病理反射陽性，多為脊髓型。頸肌受邪后緊張痙攣，可致頸椎關節受牽拉而紊亂錯縫。觸診時椎旁觸摸到明顯的結節和固定的壓痛點，即頸椎小關節錯縫之處。

頸痹治療當分清虛實，辨證論治。實證治療應以祛邪通絡、活血化瘀祛濕為主;虛證治療應重視滋養肝腎、補益氣血。頸部關節錯縫，臨床治療時需用推拿手法矯正紊亂錯縫的椎間關節，才能取得滿意療效。伴發經筋痹者，應兼顧治療。本病按“虛邪瘀”辨證可分為3候4型。

3.1 邪實候 外邪痹阻證：頸部強痛、拘緊，頸肌發僵，活動不利，肌膚麻木，惡寒怕冷，頭痛，咽喉疼痛，無汗，舌質淡苔薄白，或白膩，脈弦緊。以頸部強痛、拘緊為本證診斷要點。

分析：風寒濕熱等外邪客于太陽經脈，導致太陽經絡循行部位氣血不通，不通則痛，故見頸部強痛、拘緊，活動不利;寒邪凝滯，故見頸肌發僵;外邪侵襲肌表，衛陽被遏，腠理閉塞，營陰郁滯，故見頭痛，惡寒怕冷，無汗;若外邪入里，郁久化熱，相搏結于咽喉，可見咽喉腫痛;邪痹經絡，氣血運行不暢，肌膚失養，故見麻木;舌質淡，苔薄白，脈弦緊皆為外邪痹阻之征。

治法：祛邪解表，蠲痹通絡。

方藥：桂枝加葛根湯（《傷寒論》）加減。方中桂枝湯祛邪解表，調和營衛;葛根既可升陽發表、解肌祛風，又可宣統經氣、通絡止痛;加桑枝、姜黃、威靈仙祛風通絡;丹參、當歸、雞血藤活血通絡;制附子、細辛溫經散寒。諸藥合用，共奏祛邪解表、蠲痹通絡之效。若連及頭頸者，加柴胡、藁本、羌活、白芷、蒼耳子;氣虛者，加黃芪、白術、防風;疼痛甚者，加全蝎、蜈蚣;兼有氣血不足者，宜頸痹湯[6]。

3.2 正虛候 肝腎虧虛證：頸部酸痛，頭暈耳鳴;頭腦脹痛，腰酸膝軟，肢體麻木，筋痿無力，或癱瘓，失眠健忘，舌質淡，苔白，脈弦細弱。以頸部酸痛，頭暈耳鳴為本證診斷要點。

分析：本證乃病情日久傷及肝腎，或年老體弱，肝腎虧虛所致。肝腎虧虛，頸部筋脈失榮，故見頸部酸痛;腰為腎之府，膝為筋之府，肝腎虧虛，精血不足，筋骨失養，則腰酸膝軟，肢體麻木，筋痿無力，或癱瘓;陰血不足，陽氣偏亢，虛陽上越則頭腦脹痛;肝腎不足，腦髓失養，故見頭暈耳鳴、失眠健忘;舌質淡，苔白，脈細弱皆為肝腎虧虛之征。

治法：補益肝腎，通絡止痛。

方藥：獨活寄生湯（《備急千金要方》）加減。方中獨活、桑寄生、懷牛膝、杜仲滋補肝腎，強筋壯骨;桂枝、秦艽、防風、細辛祛風濕，通經絡，利關節;當歸、川芎、地黃、白芍養血和血;人參、茯苓健脾益氣;加葛根、伸筋草、透骨草舒筋通絡。諸藥共奏補益肝腎、通絡止痛之效。

3.3 痰瘀候

3.3.1 瘀血阻滯證 頸部刺痛，痛處固定，疼痛拒按，晝輕夜重，指端麻木，頭痛目眩，肌膚紫黯有瘀斑，舌質黯有瘀斑，苔薄，脈弦細澀。以頸部刺痛，痛處固定為本證辨證要點。

分析：本證多因勞損外傷、閃挫，或邪久客于經絡而致。瘀血留滯于頸部，故見頸部刺痛，痛處固定，拒按;瘀血痹阻，氣血不通不榮，故指端麻木;瘀血為陰，夜間亦為陰，入夜陰盛，血行緩慢，故晝輕夜重;瘀血阻滯，清陽郁遏，故頭痛目眩;瘀血阻于肌膚，故紫黯有瘀斑;舌質黯有瘀斑，苔薄，脈弦細澀皆為瘀血阻滯之征。

治法：活血化瘀，通絡止痛。

方藥：血府逐瘀湯（《醫林改錯》）加減。方中桃紅四物湯活血化瘀;川牛膝活血通經，化瘀止痛;桔梗、枳殼、柴胡理氣行滯，氣行則血行;加桑枝、桂枝、姜黃、威靈仙祛風散寒通絡;雞血藤、老鸛草、秦艽通絡止痛;葛根、桑寄生、杜仲強筋壯骨，解肌通絡。諸藥共奏活血化瘀、通絡止痛之效。若疼痛甚者，加制乳香、制沒藥、地龍;氣機郁滯重者，加香附、木香;瘀血重者，加全蝎、穿山甲、醋延胡索。

3.3.2 痰濁痹阻證 頸部沉痛、頑麻，頭重如裹，肢體沉重，倦怠困弱，眩暈惡心，胃脘滿悶，胸中嘔逆，納呆便溏，或神昏猝倒;舌質淡，苔白膩，脈弦滑。以頸部沉痛、頑麻，頭重如裹為本證辨證要點。

分析：風寒濕邪停滯經絡，或飲食不節，水濕內停，凝聚為痰，痰濁痹阻，故見頸部沉痛、頑麻，頭重如裹;痰屬陰邪，與濕同類，阻滯經絡氣機，故見肢體沉重;痰阻胸膈則胃脘滿悶，胸中嘔逆、惡心;脾失健運，運化失司，則見納呆便溏;痰瘀交阻，礙于氣機則見全身倦怠困弱;痰蒙清竅可見眩暈，神昏猝倒;舌質淡，苔白膩，脈弦滑皆為痰濁痹阻之征。

治法：化痰祛濕，蠲痹通絡。

方藥：溫膽湯（《三因極一病證方論》）加減。方中半夏、竹茹清熱燥濕化痰，和胃止嘔;陳皮、枳實理氣行滯，消痰除痞;茯苓健脾滲濕;生姜、大棗調和脾胃，且生姜能兼制半夏毒性;加桑枝、桂枝、姜黃祛風濕，通經絡;伸筋草、透骨草、木瓜舒筋活絡;葛根、桑寄生、狗脊、羌活舒筋壯骨。諸藥共奏祛濕化痰、蠲痹通絡之效。若失眠者，加遠志、夜交藤;眩暈重者，加天麻、鉤藤、全蝎;氣虛者，加黃芪、黨參、白術;痰盛者，加膽南星;瘀重明顯者，加全蝎、穿山甲、地龍。

4 病案舉例

患者，女，45歲，1980年1月4日就診。以左側頸部疼痛及左肩臂麻木竄痛3個月余為主訴。患者3個月前因母亡悲啼過甚，漸覺頸項涼痛且脹，持續不止，繼而左肩臂竄痛麻木。近日頸項強硬疼痛加重，不能扭轉，肩臂疼痛、脹、麻較前嚴重。檢查：壓頭試驗陽性。舌質淡，苔薄白，脈弦。西醫診斷：頸椎病。中醫診斷：頸痹，證屬外邪痹阻（風寒濕痹）。治以祛風除濕、溫經散寒為主，佐以益氣養血。處方：羌活18 g、獨活18 g、威靈仙15 g、秦艽15 g、透骨草30 g、葛根30 g、桂枝15 g、

木瓜18 g、黃芪30 g、雞血藤30 g、當歸18 g、丹參30 g、香附18 g。3劑，水煎服，每日1劑。

1980年1月7日二診，患者癥狀減輕，囑其上方繼服12劑。

1980年1月21日三診，患者癥狀基本消失，改服痹證丸，每次80粒，每日3次，連服10 d，鞏固療效。

按語：本案西醫診斷為頸椎病，中醫診斷為頸痹（邪實候之外邪痹阻證），外邪即風寒濕邪。患者悲傷過度，悲則傷肺。肺氣虛，衛外不固，風寒濕邪乘虛侵襲，經絡受阻，氣血凝滯，則疼痛、脹、麻、涼諸癥并發。時值嚴冬，復受寒邪，故而癥狀加重。治療以祛風除濕、散寒祛邪為主，方中以羌活、獨活祛風除濕散寒為主，古人云：“羌活善治項強筋急，獨活治百節風痛、酸痛、不仁尤效。”透骨草、威靈仙、秦艽、葛根、木瓜祛風濕、舒筋通絡，治筋骨拘攣，四肢麻木;桂枝溫經通脈，治肩背肢節酸痛，行上部肩臂，領諸藥直達病所。更加黃芪、當歸、丹參、雞血藤等益氣活血之藥，扶正祛邪。綜上所述，本方以祛風寒濕邪（邪）為主，同時兼以益氣補血以扶正（虛）、活血化瘀以通絡（瘀）。諸藥相配，痹通病愈[7]。根據虛邪瘀病因病機制定本方，方藥對證，故臨床收到佳效。

5 預防與護理

避免外邪侵襲，注意頸部保暖，適當鍛煉，增強體質，預防慢性勞損，避免外傷。糾正不良體位，平臥時枕頭不可過高，最好用保健枕，注意勞逸結合。了解本病有關知識，自我調節心理情緒，保持心理健康，增強治療信心。正確應用牽引、理療、藥物等綜合治療，并指導患者堅持做保健操等。合理營養，配合食療，如多食胡桃、山萸肉、黑芝麻、木耳等滋補肝腎之物[4]。

6 轉歸及預后

頸痹的轉歸及預后與起病原因、頸痹證候類型、素體強弱等因素有關[8]。病之初多以實證為主，表現為感受外邪或外傷血瘀，病情大多輕淺，預后良好。若未及時治療或治療不當，病情反復發作，遷延不愈，甚至內及臟腑，若治療時標本兼顧，亦可控制疾病發展;若病情進一步發展，出現器質性改變，預后較差。

7 結 語

頸痹作為常見痹病之一，在臨床中有著重要意義。隨著現代生活方式的改變，電腦、手機的普遍應用，頸痹在臨床上日趨多見。頸痹病位在頸部，可連及肩、臂，與肝、脾、腎等臟腑關系密切。頸痹病因以素體虛弱、肝腎虧虛、感受外邪、勞傷多見。病機關鍵為筋脈痹阻，筋骨失養，可有頸部關節錯縫。常因外傷、勞損而誘發。病性有虛有實，實證多為外邪痹阻、瘀血阻滯、痰濁痹阻，虛證則為肝腎虧虛。病程較長，易反復發作。頸痹的治療，當分清虛實。初病未久，邪盛正實，以六淫、血瘀、痰濁為主，治宜祛邪通絡、活血化瘀、化痰祛濕，預后較好。久病遷延，邪少正虛，若標本兼治，亦可治愈;若出現器質性改變，預后較差。

參考文獻

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[2] 李滿意，婁玉鈐，潘宏偉.肢體痹的源流及臨床意義[J].風濕病與關節炎，2013，2（9）：54-60，72.

[3] 婁玉鈐，李滿意.風濕病的二級病名及其相互關系探討[J].風濕病與關節炎，2013，2（12）：53-57，64.

[4] 婁玉鈐.中醫風濕病學[M].北京：人民衛生出版社，2010：170-177.

[5] 婁玉鈐，婁高峰，婁多峰，等.基于“虛邪瘀”理論的風濕病學科體系建立及相關研究[J].風濕病與關節炎，2012，1（1）：10-15.

[6] 陳傳榜，李滿意，劉紅艷，等.婁多峰教授辨治頸痹經驗[J].風濕病與關節炎，2021，10（5）：34-36.

[7] 婁高峰，婁玉鈐，婁萬峰.婁多峰論治痹病精華[M].天津：天津科技翻譯出版公司，1994：138-139.

[8] 路志正，焦樹德.實用中醫風濕病學[M].北京：人民衛生出版社，1996：342-351.

收稿日期：2021-08-05;修回日期：2021-08-25