體質量指數對乳腺癌生存者的影響及護理干預的研究進展

王晴 賈辛婕 李琳 何欣

（天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心 乳腺癌防治教育部重點實驗室，天津300060）

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤之一，發病率和病死率均居女性腫瘤之首，嚴重威脅女性身體健康[1]。研究顯示，約65%乳腺癌生存者伴超重或肥胖，肥胖使患者死亡風險升高[2]。高體質量指數(BMI≥30 kg/m2)已被世界衛生組織列為慢性疾病[3]，并在臨床指南中指出[4]，高BMI是威脅人類健康的危險因素之一，可引發多種慢性疾病，與此同時還與乳腺癌的發生、發展及預后相關[5]。高BMI可導致肌肉力量及其耐力下降，血壓、體脂升高，與此相應的身體功能也會隨之減退[6]。乳腺癌的危險因素與其生活方式和環境因素相關，并隨人體測量學變量而改變，如BMI、腰圍和腰臀比等增加，其發病風險升高[7]。但高BMI是可控因素，有效的干預措施可降低BMI，減少乳腺癌復發風險[8]。

1 BMI對乳腺癌生存者的影響

1.1 BMI對乳腺癌生存者發病風險的影響 有研究顯示，乳腺癌患者術后出現高BMI較為常見，術后6個月內57%的患者出現高BMI，術后7個月68%的患者出現高BMI，且隨BMI的增高，乳腺癌發病危險性也會有所增高[9]，乳腺癌生存者BMI＞30 kg/m2其患病風險增加1.3～2倍[10]。Alarcón等在對1 446例乳腺癌患者的橫斷面調查中發現，高BMI的患者更易發生淋巴結轉移，且組織學分級也會更高[7]。國內學者也得出了相同的研究結論[11]。腹部肥胖是促進乳腺癌發生、發展的主要原因[12]，腰圍及腰臀比被作為是中心型肥胖的體表測量指標。脂肪細胞分泌一種酶，可將腎上腺激素轉化為雌酮，使乳腺組織處于較高的雌激素水平中，因而導致發病風險升高[13]。研究發現，隨訪10年后乳腺癌患者，BMI高比正常者發生遠處轉移風險高46%[14]。另外，孕期肥胖同樣也是乳腺癌發病的危險因素[15]。然而，乳腺癌患者多見BMI增加，存在脂肪代謝障礙，可能與腫瘤本身導致機體代謝紊亂、過度攝入高熱量飲食、活動量減少，蔬果攝入不足等生活方式有關[16]。因此，應教育患者平衡膳食、控制體質量、調整健康生活方式、適當體育運動等，降低乳腺癌復發風險，提高其生存率。

1.2 BMI對絕經后乳腺癌患者的影響 絕經后肥胖的女性患乳腺癌風險比BMI正常者高出近2倍之多[17]。Guo等[18]對162 691例英國絕經后女性乳腺癌生存者的調查中發現，BMI與絕經后乳腺癌風險呈正相關。如BMI正常，但體表測量指標符合絕經后中心型肥胖的乳腺癌患者，其發病風險也會有所升高[19]。絕經后老年乳腺癌患者更多出現肌肉減少癥，內臟脂肪量增加，脂肪重新分布，骨骼肌面積減少，從而加速疾病發展進程[20]。因此，應加強絕經后乳腺癌生存者BMI的控制，尤其老年乳腺癌生存者。

1.3 乳腺癌治療對BMI的影響 乳腺癌患者通常會接受手術、化療、放療及內分泌等綜合性治療，可延長患者的無病生存期及總生存期[21]，然而這些治療可長達10年之久，會破壞人體健康組織，對身體產生一系列不利影響，可引發高BMI、身體肌肉含量減少[22]、脂含量增加、運動能力降低、骨質疏松、關節活動度減少[23]、關節疼痛、頭暈頭痛、心臟功能減弱等，從而引發體質下降等，而這些變化同時也增加了乳腺癌復發風險及死亡風險[13]。50%～96%的患者在治療期間出現高BMI，致使患者死亡風險升高，且發病風險隨BMI的增高而增高[7]。但這些改變易被臨床所忽視。Klassen等[24]研究發現，患者化療結束比未接受或化療初期的患者肌肉減少，且疲勞程度加重。長期接受化療的患者肌肉質量降低，肌力減弱。內分泌治療可引起卵巢早衰而導致脂肪增加，瘦體質量減少，高BMI。因此，患者在治療期間應注意加強骨骼肌肉訓練，這也是護理干預的重要目標之一。

2 高BMI的護理干預

2.1 運動干預對乳腺癌患者BMI的意義 運動可減少肥胖、降低血液中雌激素及孕激素水平，增強其體質和肌張力、增加骨密度。研究發現，各項運動方式均能提升患者體能，且聯合比單獨運動方式效果會更好[25]。即使進行高強度訓練亦是安全可行的，可提高自身有氧能力，形成健康的生活方式。運動訓練則是患者治療和康復的重要干預手段。規律的長期體育運動已經被世界公共衛生機構推薦作為對癌癥的一級、二級預防，可降低乳腺癌75%的發病風險[26]，尤其對超重和絕經后女性，運動增加機體循環，提高其有氧代謝率。低水平的體育運動是乳腺癌患者BMI增加的獨立危險因素，但37.50%患者每周有重或中等強度的體育運動，60.94%者僅有進行步行活動，22.66%的患者體育運動達到相關指南推薦的體育運動強度[27]，甚至有患者并不運動。因此，對這一群體實施運動干預是非常有必要的，并建議將對BMI的健康教育及支持納入到術后康復管理的標準中。另外，大多數指南均建議高BMI的乳腺癌幸存者應保持正常體質量，并提出運動是最基礎的干預方式[28]。

2.2 運動干預方案可有效控制乳腺癌患者BMI 運動干預包括俯臥撐、仰臥起坐、蹲起、臺階運動、杠鈴旋轉、啞鈴等抗阻運動，還包括騎單車、步行、氣功、瑜伽及八段錦等有氧運動。

de Paulo等[29]對服用芳香化酶抑制劑的絕經后乳腺癌患者進行為期12個月的抗阻運動和中等強度有氧運動訓練，降低了乳腺癌生存者BMI及體脂百分比，肌肉量顯著增加。Okumatsu等[30]通過抗阻運動訓練發現，患者BMI減低，肌肉量增加1～2 kg，體脂肪顯著減少。且抗阻鍛煉還可提高患者心血管功能[31]，增強骨密度[32]，降低腫瘤標志物，進而提高其生活質量。Gnagnarella等[33]對乳腺癌患者進行為期6個月的飲食與運動干預，為患者提供個性化的健康教育，并接受18個月隨訪。結果顯示，高BMI、血脂水平均得到有效控制。證明運動可以改善乳腺癌幸存者的生活質量，是安全可行和有效的康復手段。

宋碧霄[34]對內分泌治療期乳腺癌患者進行八段錦訓練，練習中運用多個肌肉和關節，與腹式呼吸相配合，疏通經絡，患者無需專業指導就可隨時隨地的安全練習。結果顯示，患者BMI減低，體脂百分比、肌肉量、骨密度及基礎代謝率等較前改善。任云會等[35]研究發現，規律的身體運動可以降低乳腺癌患者BMI及乳腺癌復發標志物水平，有利于患者的康復。因此，臨床工作中應關注乳腺癌生存者的運動訓練，而如何教育患者堅持體育活動，建立健康的生活方式，并使之形成常態化是護理人員為之努力的目標。

2.3 多學科管理對乳腺癌患者BMI的影響 多學科康復管理包括一系列的干預內容，涉及肢體功能鍛煉、心理康復教育、營養及理療等，其團隊成員包括臨床專科醫師和護士、心理治療師、營養師、理療師、藥劑師、社會工作者及其患者家屬等。給予患者相應干預措施，并通過隨訪，定期進行反饋、討論分析并調整干預方案，降低患者BMI及體脂肪量等，建立健康生活方式[36]。以家庭為基礎的運動訓練干預在降低患者BMI的同時還改善了心肺功能，并減少化療所引起副反應[37]。多學科專業協同支持是對患者實施長期干預的動力來源與保證，使患者學會自我管理和監測，從而獲得較高的參與感，以達到幫助高BMI患者降低BMI。

3 小結

高BMI影響著乳腺癌的發生、發展及預后，且可使其死亡風險升高。同時，乳腺癌治療對BMI有著負性的影響。但高BMI是可控因素，有效的干預可降低BMI，減少乳腺癌復發風險。臨床工作中應注重運動干預的精準性，依據患者偏好及個體情況制定并實施運動干預處方。但運動往往枯燥乏味，容易降低患者的依從性，且乳腺癌治療療程長、并發癥多，運動不易長久堅持。隨著互聯網的普及和廣泛應用，通過微信及公眾號等形式對患者進行運動干預和個性化指導，聯合多團隊包括臨床專科醫師和護士、心理治療師、營養師、理療師、藥劑師、社會工作者及其患者家屬等，給予多學科康復干預指導，保持正常BMI，提高乳腺癌生存者生活質量。