肌萎縮側索硬化患者睡眠障礙的護理進展

張杰 曹欣娣

（天津市第三中心醫院，天津 300170）

肌萎縮側索硬化（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）是一種病因不明的進行性神經元變性疾病[1]，發病率為（0.5～20.2）/10萬，患病率為5.2/10萬[2]，確診后生存期3～5年[3],發病年齡30～60歲，男性多于女性[1]。主要表現為進行性肌萎縮、肌無力、延髓麻痹、錐體束征等運動及焦慮、抑郁、疲乏、疼痛、認知功能損害、睡眠障礙等非運動癥狀，終因呼吸功能衰竭死亡[4-6]。睡眠障礙是指睡眠－覺醒過程中表現出來的各種功能障礙[7],易引起ALS患者焦慮、抑郁等不良情緒，加重認知損害[5]，消極影響患者的日間活動能力，降低生活質量[6]。早期發現，及時診療與護理，可以改善其睡眠質量，促進病情的良好轉歸。本文旨在綜述國內外ALS患者睡眠障礙的研究現狀，明確睡眠障礙的類型、發病機制、評估及護理干預方法，以期提高患者的護理質量，延長患者的生存期。

1 ALS患者睡眠障礙的類型及機制

根據睡眠障礙國際分類第3版[7]，ALS的睡眠障礙類型包括失眠、呼吸相關睡眠障礙、異態睡眠、運動相關睡眠障礙等。

1.1 失眠 25%的ALS患者存在失眠，臨床表現為入睡困難和睡眠破碎[8-9]。患者入睡時間長、夜間易醒、睡眠中斷，導致患者睡眠質量差。Panda等[10]對40例ALS患者的睡眠結構進行監測發現，失眠發生率為65%，總睡眠時間縮短，非快速眼動睡眠和快速眼動睡眠時間均縮短，覺醒時間延長，睡眠效率降低，睡眠周期縮短。其原因主要受外源性因素的間接影響，如咳嗽、流涎、呼吸障礙、不寧腿綜合征、夜尿癥、肌肉痙攣、疼痛、翻身受限、焦慮或抑郁情緒等[9]。

1.2 呼吸相關睡眠障礙 由于呼吸肌無力，3%ALS患者疾病早期即出現呼吸相關睡眠障礙[4]。其預警標準是鼻腔吸氣壓(SNIP)＜60 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）[9]。王芳等[8]通對36例ALS患者進行多導睡眠圖監測顯示，患者均呈低通氣，存在不同程度的呼吸相關睡眠障礙，嚴重影響了ALS患者的睡眠質量。其機制與ALS患者大腦運動皮層、腦干后組及脊髓前角運動神經元相繼受累[5]造成中樞系統功能紊亂，呼吸中樞神經元放電頻率減低，呼吸肌失去神經支配，導致肺通氣能力下降[9]；在快速眼動睡眠中，呼吸肌無張力，導致肺泡通氣量下降有關[9]。

1.3 異態睡眠 患者在入睡時、覺醒過程中或睡眠中出現異常行為或情感體驗。包括睡行癥、睡驚、快速動眼睡眠行為障礙和夢魘等。患者在夢中常常出現恐怖事件，醒后可以自訴或者出現夜間拳打腳踢、跳躍翻滾、大聲呼喊、墜床等異常行為。研究表明[10]，膈肌無力和DJ-1基因突變，可能是導致快速眼動睡眠行為障礙的主要原因。

1.4 運動相關睡眠障礙 ALS患者肢體出現單一、固定、反復動作，嚴重影響了患者的睡眠質量。主要包括周期性肢體運動障礙、不寧腿綜合征、睡眠相關腿痛性痙攣等[9]。Boentert等[11]的研究表明，周期性肢體運動障礙與ALS患者的病死率呈正相關；不寧腿綜合征的發病率約5%~10%，主要表現為患者晚間出現下肢難以忍受的不適感或燒灼感[5]；Lo Coco等[12]通過對59例ALS睡眠障礙患者研究發現，45%的患者會出現夜間腿痛性痙攣。其機制與鐵代謝異常、多巴胺能遞質紊亂以及丘腦病變有關[5]。

2 ALS患者睡眠障礙的評估

早期臨床識別，準確評估，為ALS患者睡眠障礙的針對性干預提供可靠依據。

2.1 臨床癥狀識別 在臨床上有時ALS患者的睡眠障礙癥狀易被忽視。如：白天嗜睡、疲勞、乏力、頭痛、注意力不集中、記憶力和定向力差、食欲減退、抑郁、間斷打鼾、夜間頻繁覺醒等。

2.2 客觀評估

2.2.1 多導睡眠圖（Polysomnography，PSG） 是診斷睡眠障礙的金標準[13]，通過采集腦電、眼電、肌電、心電、呼吸、血氧飽和度、體動等信號，使用PSG的配套專業軟件對數據進行客觀分析與處理，計算出患者的入睡潛伏期、睡眠效率，準確評價患者的睡眠質量。其不足是：PSG為床旁檢查，且要佩戴大量電極，操作復雜不便。

2.2.2 體動記錄儀 是一種客觀、定量獲取睡眠-覺醒周期參數的評估工具[13]。將其佩戴在患者手腕上，通過采集體動信號來評估睡眠狀態。該儀器優勢在于經濟、小巧方便，不足是難以區分安靜清醒與睡眠，在臨床中只是作為客觀評估的輔助工具。

2.2.3 心肺耦合（cardiopulmonary coupling，CPC）分析技術[14]用于分析睡眠過程中的不同狀態。操作簡單、成本低，但也存在一些局限性，該技術是基于單導聯心電圖提取的心電和呼吸信號，不能區分覺醒與快速眼動期睡眠且受心律影響較大，禁用于心律失常患者。

2.3 主觀評估

2.3.1 匹茲堡睡眠指數量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI） 是美國匹茲堡大學醫學中心精神科睡眠和生物節律研究中心睡眠專家Buysse等人組成的團隊于1993年研制[6]。PSQI包括主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物應用與日間功能障礙7個維度，23個條目，每個條目按照0~3計分，累計各條目得分為PSQI總分。PSQI總分＞7分為睡眠障礙的臨界分值點，且分數越高，代表睡眠質量越差，該量表Cronbach’s a系數為0.84[6]。

2.3.2 Epworth思睡量表（The Epworth Sleepiness Scale，ESS） 是一種自我評估量表[6]，要求受試者自我判定白天在閱讀、看電視、等紅綠燈或堵車時發生困倦或入睡的可能性。內容涵蓋8個條目，總分24分，采用3分法計分，得分越高，說明嗜睡程度越嚴重，該量表Cronbach’sα系數為0.88，重測信度為0.82[6]。

2.3.3 快速眼動期睡眠行為異常篩查問卷（REM sleep behavior disorder screening questionnaire，RBDSQ） 用于篩查ALS患者是否存在快速眼動期睡眠行為障礙（REM sleep behavior disorder，RBD），共10個條目，每個條目按照0、1計分，總分13分。當RBDSQ≥5分時，提示患者存在RBD癥狀，RBDSQ得分越高，說明患者的RBD癥狀越嚴重，其中文版Cronbach’sα系數為0.769[13]。

2.3.4 中文版失眠嚴重指數量表（Insomnia Severity Index,ISI） 是對最近2周自我認知失眠癥狀的自評測量工具，可針對性評估失眠嚴重程度，共7個條目，每個條目0~4分，總分28分，分值越高表明失眠程度越嚴重。該量表Cronbach’sα系數為0.843[6]。

2.3.5 清晨型-夜晚型量表（MEQ） 是針對過去幾周睡眠-覺醒情況的評價，患者自評睡眠晝夜節律分型[13]。共19個條目，每個條目按照0~6計分，總分16~86分，根據分值劃分5類：絕對清晨型70～86分、中度清晨型59～69分、中間型42～58分、中度夜晚型31～41分、絕對夜晚型16～30分。該量表Cronbach’sα系數為0.82[13]。

2.3.6 國際不寧腿評定量表 用于主觀評估最近2周不寧腿綜合征癥狀（性質、強度、頻率）及其對睡眠、生活質量和情緒變化的影響[6]，共計10個條目，采用4分法計分，評分范圍為0～40分，評分越高，程度越嚴重。適用于評估不寧腿綜合征嚴重程度和應用藥物后的療效評價[13]。

3 ALS患者睡眠障礙的護理干預

研究表明[5,11]，除鎮靜催眠藥物治療外，早期聯合有效干預可以有效控制ALS患者睡眠障礙的病情進展。

3.1 積極治療原發病

3.1.1 藥物治療 利魯唑（Riluzole）和依達拉奉均是治療ALS的藥物[2]。其機理分別是抑制谷氨酸對神經元的毒性損傷及清除氧化應激過程中產生的自由基，但不能根治，僅能延長生存期3~6個月[2]。在用藥過程中，應密切觀察患者的不良反應，如：惡心、乏力、頭痛、眩暈、感覺異常、心動過速、腹瀉、嘔吐、疼痛等。

3.1.2 基因細胞治療 對基因缺陷導致功能缺失或減弱的患者，采取外源性補充或人為控制基因表達的治療策略[2]；而對基因缺陷導致毒性功能獲得的患者，則采用基因干擾或沉默的方法[2]。

3.1.3 干細胞治療 一種方式是通過ALS患者自體脂肪或骨髓穿刺獲取間充質干細胞，在體外通過特殊的培養方式或基因編輯方法獲取能夠分泌更多神經營養因子的干細胞，再通過蛛網膜鞘內或脊髓鞘內注射入ALS患者[2]；另一種方式是將來源于胚胎神經組織的神經膠質前體細胞系的干細胞移植入脊髓前角[2]。

3.2 針對睡眠障礙的非藥物干預

3.2.1 認知行為療法 主要是通過改變患者的睡眠習慣與睡眠認知，從而改變患者的行為模式，改善睡眠質量[14]。Podina等[15]研究證明，有針對性的認知護理干預，不僅能夠提高患者的應對能力，又可以激發患者的正性情緒，對ALS患者的睡眠障礙有明顯的改善作用。彭小雪等[16]也有同樣的研究結論。臨床上認知行為訓練多在進行個人評估后實施個性化干預，主要涉及管理事務/財務、規劃未來、決策和學習新任務幾個方面[17]。包括手工制作、集體游戲、進食、服藥、洗漱、舞蹈、計算編排數字組合、勾畫未來發展藍圖、學習新的程序性知識、用故事理解任務(向患者講故事，讓他們選擇最恰當的圖片進行介紹說明)、決策任務(評估紙牌游戲中模糊情境下的決策能力)及積極處理應急事件等[17]。

3.2.2 放松治療與睡眠教育 緩解患者緊張情緒，改變患者睡眠認知與信念，了解患者個性化心理需求，及時做好心理疏導，建立正性情緒，積極應對不良反應。①做好護患溝通，建立信任關系，讓患者學會傾訴及自我心理調節，用良好的心態面對問題；②介紹疾病相關知識，鼓勵積極治療原發病，以簡明扼要的道理和通俗易懂的言語，增強患者對疾病的認識，積極配合治療；③向患者介紹同種病例有效治療的意義，樹立戰勝疾病的信心，主動配合治療過程，讓患者主動參與到治療護理中。積極樂觀的情緒，可以消除患者的焦慮心理，減輕心理負擔，利于疾病的康復和良好轉歸[18]。

3.2.3 準確評估，科學運動 合理適當的運動是ALS患者提高睡眠質量的必要條件。Meng等[19]對322例ALS睡眠障礙患者進行7項隨機對照研究發現，耐力和有氧運動可顯著提高該患者的肢體運動能力、肺功能及睡眠質量。同時，Plowman等[20]對48例ALS睡眠障礙患者進行8周的呼氣肌力量訓練（EMST）后發現該呼吸訓練方法具有良好的耐受性，可有效改善患者的吞咽、咳嗽及肺通氣功能，降低患者失眠的發生。臨床常用的訓練方法包括[16]：關節擠壓、負重刺激、肢體定位放置、運動感知訓練、振動覺訓練、淺感覺刺激等。在肢體鍛煉方面與患者共同制定護理計劃，建立個性化目標和方案，及時協助和督促患者進行功能鍛煉，強度適中，循序漸進，持之以恒。同時配合針灸、按摩、理療等[21]，促進肢體功能恢復。

3.2.4 物理療法 在ALS患者睡眠障礙整體管理中物理療法發揮著重要作用，是康復及全面護理的重要手段。Vanina[22]對ALS睡眠障礙患者進行以患者需求為導向的個性化物理干預后，患者的睡眠障礙得到明顯的改善。臨床常用的物理療法包括電刺激、磁刺激以及環境刺激等。光照療法為環境刺激的一種，其優勢為自然、簡單、低成本，通常與其他治療方法結合起來治療。其原理是通過影響視交叉上核以及松果體褪黑素的分泌，幫助失眠患者建立規律的睡眠/覺醒節律，從而改善睡眠質量[23]。

4 小結

早期護理干預可以有效減少睡眠障礙對ALS患者病情的不良影響，有效控制影響因素，積極治療原發病，做好認知行為干預、放松治療與睡眠教育、科學運動及物理療法至關重要。目前，基于信息化的延續護理對ALS患者睡眠障礙的研究在我國尚處于探索階段。未來，將在開展信息化的基礎上將醫院、患者的實際情況相結合，對患者開展更加切實有效的護理方式。