針灸干預心身障礙的臨床應用現狀

1 概述

心身障礙通常是指心理、社會因素在疾病的發生、發展、預后及防治過程中起重要作用的軀體器質性疾病和功能性障礙[1-2]。從病因學研究來看，目前存在多種不同理論流派，包括以心理動力學理論、心理生理理論、社會-文化理論、系統理論等為代表的經典心身障礙理論；以及以應激理論、X-Y-Z模式、發育心理生物學假說等為代表的現代心身醫學理論[3]。概括而言，心身障礙的發病是應激作用后機體的神經-內分泌-免疫變化在靶器官上的反應[4]。治療上，目前臨床多予以“心身同治”，即藥物治療、物理治療和心理治療相結合[5]。然而此類病人往往具有一定的人格特質，藥物依從性較差，影響療效及預后[6]。

在中醫理論中，尚無心身障礙的確切病名，但是中醫對于心身相關疾病的認識有著豐富的理論基礎。潘洪峰等[7]將中醫心身理論歸納為以下幾類：(1)體現中醫學整體觀的“形神合一論”；(2)體現人與社會、環境因素相互關系的“天人合一論”；(3)認為情志活動與人體各臟腑功能活動相關的“五臟情志論”；(4)將先天稟賦和后天生長發育與心身疾病易感性相聯系的“中醫體質學說”；(5)提出內因(七情)、外因(六淫)及不內外因(飲食勞逸等)對心身疾病的不同影響的“三因論”。故中醫心身相關疾病的病因總以情志不節為主，又與先天稟賦、社會及環境因素等相關。

其中，“五臟情志論”對以臟腑經絡辨證為基礎的針灸治療心身疾病影響深遠。《靈樞·本神》曰：“心怵惕思慮則傷神，神傷則恐懼自失，……脾愁憂而不解則傷意，意傷則悗亂，……肝悲哀動中則傷魂，魂傷則狂忘不精，……肺喜樂無極則傷魄，魄傷則狂，狂者意不存人，……腎盛怒而不止則傷志，志傷則喜忘其前言”，即志傷-神傷-臟傷相關[8]。從經絡與五神的關系來看，《靈樞·九針十二原》曰：“節之交，三百六十五會。知其要者，一言而終，不知其要，流散無窮。所言節者，神氣之所游行出入也，非皮肉筋骨也。”故經絡為五神游行出入之道，五神則是經絡氣血運行、溝通聯系、感應傳導和氣化調節作用的樞機[9]。針灸門診的心身障礙病人多以失眠、焦慮、抑郁、消化功能障礙等癥狀就診，在治療過程中應密切關注其心身狀態，采用針灸治療及精神心理科會診等方式建立綜合的治療體系，避免誤診、漏診，甚至加重病人病情。

2 頭針在心身障礙治療中的運用

頭為“諸陽之會”、腦為“元神之府”、督脈為“陽脈之海”，故循行于頭部的穴位尤其是督脈穴位多具有調神、開竅功能。臨床多選用分布在頭部的督脈穴位為主穴。鄭成強[10]利用靜息態功能磁共振成像技術觀察電針神庭、四神聰、百會、風池對創傷后應激障礙病人杏仁核功能連接網絡的影響，發現電針可有效改善創傷后應激障礙病人的臨床癥狀及焦慮抑郁情緒狀態。王浩等[11]運用“七神針”，即神庭、本神、四神聰(包括前神聰、后神聰、左神聰、右神聰)穴位實施針刺治療，有效改善了抑郁癥癥狀。洪鈺芳等[12]發現秦氏頭八針組在治療第4周時對失眠癥的治療效果優于常規針刺組。除了具有經絡走行的頭部穴位，選用依照大腦皮質功能定位區設定的頭穴線也可治療以神經、精神科疾病為主的腦源性疾病。盧金景[13]取四神聰、額旁2線(左)、額旁1線(右)，額中線進行頭針+電針治療失眠，并以體針刺法為對照組，結果顯示頭針組總有效率為94.6%，對照組為75.7%。

3 體針在心身障礙治療中的運用

由于心主血脈藏神而主神明，神門為心經原穴，心經氣血輸注之處，可調心神、通氣血。“諸邪之在于心者，皆在于心之包絡”，故心包“代心受邪”。內關是心包經絡穴，又為八脈交會穴之一，通于陰維、手少陽三焦經，《針灸甲乙經》有言：“心澹澹而善驚恐，心悲，內關主之”，故內關有暢情志、調氣血的作用。臨床上常用神門、內關等心經及心包經穴位作為主穴或與頭部穴位相配合。范小會等[14]選用醒腦開竅針法，針刺穴位選取百會穴、內關穴、人中穴、合谷穴、三陰交為主穴，另外根據病人不同的臨床癥狀配合選取相應的背俞穴及五志穴，可顯著改善病人的焦慮癥狀。

肝主疏泄、主藏血，“肝氣虛則恐”，且“肝足厥陰之脈……上出額，與督脈交于巔”，故肝經與情志密切相關。肝經與膽經相表里，膽經“上抵頭角……循頸”，與聯絡人體陽經的陽維脈交于風池穴而通于督脈。故臨床上心身障礙常見肝郁氣滯癥狀者，可予以肝膽經穴位加減配穴。楊萬英[15]從肝論治，選取安眠、曲泉、膈俞、肝俞、太沖、本神(均為雙側)、百會、四神聰治療失眠，可更有效地提升病人睡眠質量。

《景岳全書》云：“脾胃傷于勞倦情志者，較之欲食寒暑更多也。蔣健[16]提出將脾胃病劃分為非郁證性脾胃病(相當于器質性脾胃類疾病)與郁證性脾胃病(相當于精神心理因素引起的功能性脾胃類疾病)兩大類，其中郁證性脾胃病具有情志類、脾胃病類以及脾胃病以外廣泛、紛繁而多彩的軀體表現。李勇等[17]提出針刺可以通過調節腦腸軸功能活動來調節血漿胃動素、膽囊收縮素和生長抑素等腦腸肽的分泌，從而調節胃腸功能。任秦有等[18]針刺功能性消化不良病人足三里后發現，促進胃腸道運動的血漿胃動素水平較針刺前顯著提高；而血漿中抑制胃腸道運動的生長抑素水平則在針刺后顯著降低。

唐代孫思邈提出了治療精神情志病的“十三鬼穴”，包括人中(鬼宮)、少商(鬼信)、隱白(鬼壘)、大陵(鬼心)、申脈(鬼路)、風府(鬼枕)、頰車(鬼床)、承漿(鬼市)、勞宮(鬼窟)、上星(鬼堂)、男會陰女玉門頭(鬼藏)、曲池(鬼腿)、海泉(鬼封)。這十三個腧穴分布于不同經絡，是治療癲、狂、癇等精神疾患的經驗效穴。臨床上可單獨使用或組合使用。段君毅等[19]以針刺十三鬼穴為主治療腦卒中焦慮抑郁，發現針藥組病人焦慮及抑郁癥狀改善顯著。

4 耳針及耳穴埋籽在心身障礙治療中的運用

《靈樞·口問》曰：“耳者，宗筋之所聚也”，故古人認為臟腑病變可反映于耳。現代醫學認為耳部分布有血管、神經，故刺激耳部穴位可通過神經的反射調節等作用于靶器官。耳穴中通常選取神門、心、腎、肝、脾、枕、內分泌、皮質下、交感穴。其中，耳甲區分布著迷走神經，貼壓此處穴位可以增強迷走神經的傳入沖動，降低興奮性神經遞質如去甲腎上腺素水平，增加中樞抑制性神經遞質的釋放[20]。李小嬌等[21]利用耳甲部電針治療藥物難治性抑郁癥有效，并認為其腦機制可能是通過調節雙側前扣帶回喙部(rACC)與腦默認模式網絡重要腦區楔前葉及聯合皮層舌狀回的功能連接起作用。臨床上通常將針刺與耳穴療法相結合。王彧等[22]采用電針、耳穴、艾灸相結合的方法，對“5·12”汶川特大地震后創傷后應激障礙病人進行治療，發現其可改善病人失眠、心慌、焦慮等精神癥狀。耳穴目前被廣泛應用于各種類型的失眠、焦慮抑郁狀態等全身性精神心理疾患，但相應的耳穴機制研究較少。較之于耳針及耳電針療法，耳穴埋籽材料方便易得、操作簡便易行、屬無創操作，尤其適宜用于在專業人士指導下的居家治療。

5 穴位貼敷在心身障礙治療中的運用

孫思邈《孫真人海上方》中記載：“小兒夜哭最堪憐，徹夜無眠苦通煎，朱甲末兒臍上貼，悄悄清清自然安”，即神闕穴敷貼能治療小兒夜啼，促進小兒夜間睡眠。較之于針刺等療法，穴位貼敷無創、操作便捷，可通過藥物透皮吸收，發揮穴位刺激作用。但單獨使用穴位貼敷干預心身障礙的研究較少，臨床上多使用穴位貼敷與中藥、針灸等療法相配合，可見于治療肝郁氣結型抑郁、失眠虛癥等。沈莉等[23]選用香附、遠志、郁金、柴胡、枳殼、合歡皮6味藥研末，另取凡士林、冰片調制后貼敷于神門、內關穴，并聯合解郁合劑，可有效緩解肝氣郁結型輕度抑郁癥病人的癥狀。

6 灸法在心身障礙治療中的運用

艾灸具有溫陽益氣、行氣活血的作用，在治療失眠、抑郁癥中應用廣泛，其機制與艾灸改善中樞下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)功能、調整單胺類神經遞質的釋放相關。傅沈康等[26]發現“腎腦相濟”灸法可通過對Notch信號通路上相關蛋白的作用促進圍絕經期抑郁癥大鼠海馬細胞增殖。周麗莉[25]采用引火歸元灸法結合針刺可以提高原發性失眠癥的治療效果，且其機制可能與調節γ-氨基丁酸(GABA)神經遞質水平有關。

7 總結與展望

目前針灸干預心身障礙的臨床運用較多，主要集中在焦慮、抑郁、失眠、功能性消化不良等。其機制研究亦主要圍繞神經-內分泌-免疫網絡展開。針灸在改善HPA軸的功能、促進腦部功能區的功能恢復、激活BDNF-TrkB-ERK信號通路、調節腦腸軸功能等方面具有顯著療效。在臨床診療過程中，可以對有心身障礙傾向的病人進行相關的量表分析，或與心理精神科進行協作，共同制定個性化且有針對性的診療方案。針灸療法中的耳穴埋籽、穴位貼敷等治療方式具有操作簡單、易于推廣、無創的優勢，適宜于病人的居家輔助治療。目前，該領域尚缺乏大樣本、多中心的隨機臨床研究，對于其療效的機制研究較少。如何將針灸療法更好地應用于各種類型的心身障礙中，仍是值得進一步探討的方向。