低溫等離子扁桃體切除術后繼發性出血的危險因素分析

扁桃體切除術后出血是一種嚴重的術后并發癥[1-3]，出血現象如果預防不恰當，止血困難，嚴重者可危及生命。扁桃體切除術后出血分為原發性(24 h內)出血和繼發性出血(24 h后)。原發性出血被認為與手術技術有關；繼發性出血被認為與手術技術無關，主要在術后10 d內觀察到，發生率為0.8%～3.0%[4]。目前，國內多數研究主要關注不同手術方式、手術技巧對扁桃體術后出血的影響，少有學者研究扁桃體切除術后繼發性出血的相關危險因素。本研究對我院耳鼻喉科全身麻醉下行扁桃體低溫等離子切除術病人的相關臨床資料進行回顧性分析，探討扁桃體低溫等離子切除術后繼發性出血的危險因素，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年1月至2020年1月于我科行扁桃體低溫等離子切除的病人135例，男72例，女63例；年齡60～67歲，平均(63.23±1.52)歲。入組標準：(1)急性扁桃體炎每年急性發作5次及以上，急性發作間歇期可伴或不伴言語障礙、吞咽、呼吸困難等癥狀；(2)咽部不適感，查看發現扁桃體及腭舌弓呈暗紅色慢性充血，外表凹凸不平，有瘢痕或黃白色點狀物，且擠壓腭舌弓有分泌物從隱窩口溢出；(3)扁桃體進行性增大，影響進食和講話，懷疑惡性可能；(4)阻塞性呼吸睡眠暫停病人。排除標準：(1)近2周有扁桃體急性炎癥發作史；(2)自身免疫性疾病和其他消耗性疾病病史；(3)有明確血液系統疾病。急性炎癥發作的病人術前抗感染治療2周以上再行手術。所有病人均完善術前常規檢查和標準化問卷出血史評估，所有病人手術方式相同。

1.2 出血病史收集 責任護士接診，攜帶出血病史標準化問卷及移動護理車至床旁，常規進行護理體檢及資料收集(采集出血史資料)。標準化問卷主要收集老年病人的凝血功能(包括復發性鼻出血、月經史、牙齦出血、皮下瘀斑瘀點、術后出血史)。對既往有出血病史的病人建立出血史資料卡，通知醫生，并告知病人及家屬出血史對疾病的影響，同時將數據標注至病歷首頁。本次入組病人凝血功能均正常。

1.3 手術方法 采用低溫等離子扁桃體切除術。

1.4 術后處理及隨訪 所有病人術后均予普米克令舒霧化、抗生素預防感染、預防出血等治療。出院后為繼發性出血高危期，繼續隨訪1個月。

1.5 收集指標 (1)病人一般資料：包括性別、血壓、糖尿病、吸煙。采用歐姆龍上臂式自動電子血壓計，指導病人裸露上臂，血壓儀的袖帶下緣在肘窩上方2～3 cm,松緊以能塞2個指頭為宜，測量病人清晨臥位血壓值。(2)術前相關情況：采用BS-6800血液細胞分析儀(深圳邁瑞公司)檢測RBC、WBC、PLT；德國Desting Plus全自動血凝分析儀檢測凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)等，其中血液樣本為清晨空腹狀態下抽取的靜脈血。(3)既往出血病史：反復鼻出血、月經過多或時間過長、反復牙齦出血、皮下瘀紫、嚴重術后出血等病史。

1.6 統計學方法 采用 SPSS 20.0 軟件進行數據整理，計量資料組間比較采用t檢驗或非參數檢驗，計數資料組間比較用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后出血情況 本組135例病人，術后出血者10例，均為繼發性出血，總出血率為7.41%，其中扁桃體下極出血4例，扁桃體窩彌漫性出血6例。8例出血者繼發性出血主要集中發生于術后7～14 d，2例遲發性出血發生于術后20 d左右。

2.2 術后繼發性出血危險因素分析 單因素分析顯示，出血組既往出血史比例高于未出血組，差異具有統計學意義(P<0.001)。2組性別、術前抗感染治療、血壓、糖尿病、凝血功能、高血壓、吸煙等差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 出血相關危險因素的單因素分析(n，%)

3 討論

近年來，由于低溫等離子切除扁桃體為術者提供了一個無血的術野，并且不用頻繁更換手術器械，減少術中出血而被廣泛應用于臨床中。但文獻報道，其術后仍有一定概率發生出血、感染等并發癥。本研究術后出血率為7.41%，這與國內外報道的術后出血率相近[5]。

引發扁桃體切除術后出血的原因是多方面的。本研究結果表明，在病人術前凝血功能均正常的背景下，既往有出血病史者行扁桃體切除術后發生出血的概率高于沒有出血病史者。本研究結果提示，在扁桃體切除術之前應該采集病人的既往出血病史，因為既往有出血病史可使出血風險增加，而凝血功能的實驗室篩查結果并沒有顯著的預測出血風險升高的能力。識別既往有出血病史的病人可以幫助護士實施有效的綜合護理干預，減少術后出血的發生，或者能夠及時發現術后出血并處理。對于發生術后出血的有既往出血病史的病人應進一步檢查凝血相關指標(例如Vonwillebren因子，凝血因子7、8、9)，以排除凝血相關疾病。性別是否影響術后出血國內報道不一，有研究認為男性吸煙比例高，對咽喉部有損傷，故男性病人術后出血風險較女性出血風險高[6]。本研究結果表明，性別與術后出血無顯著相關性，可能與不同文獻的研究對象、手術方式以及術后出血判斷標準不同有關。本研究結果表明，伴高血壓、糖尿病病人較不伴上述疾病病人術后出血風險并未增加。

綜上所述，既往出血病史是低溫等離子扁桃體切除術后出血的主要危險因素，而術前凝血功能篩查并沒有顯著的預測出血風險升高的能力。因此，識別既往有出血病史的病人，將有助于臨床醫生提供最佳手術管理,有助于臨床護士提供優質有效的圍手術期護理。