微通道經皮腎鏡碎石取石術治療老年腎結石的療效及安全性分析

近年來，腎結石的發病率呈上升趨勢，且隨著年齡的增長，≥60歲老年病人結石發病率高達9.68%[1]。因老年病人常伴冠心病、高血壓、糖尿病或嚴重尿道感染等合并癥，因此，老年人尿路結石常為復雜的腎結石[2]。傳統的開腹手術并發癥多，對腎功能影響較大。相當多的老年病人使用抗凝劑治療心血管疾病和其他慢性病[3]，增加了手術及麻醉的風險。有效、安全、侵入性小、術后護理簡便的手術方法，可減少老年病人感染性休克等嚴重并發癥，顯著提高生活質量。對于老年病人而言，開放手術后臥床休息時間相對較長，身體儲備能力低下，手術耐受性差，術后恢復緩慢，易并發多種并發癥。近年來，微通道經皮腎鏡碎石取石術(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，mPCNL)治療腎結石療效明確，而且與標準通道經皮腎鏡碎石取石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)相比，mPCNL具有更低的出血、疼痛等術后并發癥發生率[4]。但是目前mPCNL在老年人群中的有效性和安全性評價研究少見。通過我院單中心的臨床實踐，mPCNL治療老年腎結石并發癥少且治療效果肯定，現總結報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 收集2017～2019年我院采用mPCNL治療的腎結石病人的臨床資料。納入標準：(1)術前經臨床檢查確診為腎結石；(2)年齡≥18歲；(3)臨床資料完整。排除標準：(1)嚴重凝血功能障礙；(2)腎臟有畸形者，如異位腎、馬蹄腎等；(3)臨床資料不完整。共310例病人納入本研究中，包括老年病人(年齡≥60歲)142例，年齡60～81歲，平均(69.12±6.16)歲。中青年病人(年齡<60歲)168例，年齡18～59歲，平均(41.52±9.96)歲。經泌尿系B超、靜脈腎盂造影或泌尿系CT確診為腎結石，明確結石直徑的大小、結石的位置、腎臟積水情況，術前常規行尿常規、尿培養及藥敏實驗等相關檢查，對尿培養陽性的腎結石病人予以敏感抗生素加強抗感染治療。對口服阿司匹林、華法林、氯吡格雷等抗凝藥物的病人，經相關科室會診，停藥1～2周后再手術治療。2組病人性別、結石直徑、腎功能不全、尿培養結果比較差異無統計學意義(P>0.05)，但老年組病人高血壓發病率高于中青年組(P<0.05)，美國麻醉醫師協會(ASA) Ⅰ級病人比例低于中青年組病人，ASA Ⅲ級病人比例高于中青年組(P<0.05)。見表1。

表1 病人一般臨床資料比較(n，%)

1.2 手術方法 病人麻醉成功后，取膀胱截石位，采用膀胱鏡將F5輸尿管導管放置于患側輸尿管，留置導尿管后改俯臥位。經輸尿管導管向患側腎盂注入生理鹽水形成人工腎積水。在超聲引導下，18G穿刺針于患側背部12肋下或11肋間穿刺進入目標盞，拔除針芯后若見清亮尿液流出即可證明腎盂穿刺成功，置入引導導絲后在穿刺點的位置取一約1 cm的切口，在導絲引導下置入筋膜擴張器，依次由8Fr逐漸擴張至18Fr，建立經皮腎碎石通道，鈥激光進行碎石。碎石結束后在安全導絲引導下留置F5或F6雙J管，退鏡后常規留置腎造瘺管。根據術中情況及穿刺通道出血情況來判定是否夾閉腎造瘺管。術后3～7 d拔除腎造瘺管及尿管，復查X線觀察是否有結石殘留及雙J管位置是否正確，術后1～2個月在膀胱鏡下拔除雙J管。

1.3 觀察指標 對比分析2組病人一般情況及手術相關信息，包括手術時間、造瘺管留置時間、結石清除率、住院時間、術后發熱、輸血及敗血癥等圍手術期資料。結石清除標準：無結石殘留或殘留無功能性結石(結石直徑<4 mm)。

2 結果

2組病人手術時間、腎造瘺保留時間、初次和二次手術結石清除率、住院時間、圍手術期輸血及敗血癥發生率差異均無統計學意義(P>0.05)。但2組術后發熱(≥38.5℃)比例差異具有統計學意義(P<0.05)。

表2 2組病人術中及術后情況比較

3 討論

PCNL具有結石清除率高、住院時間短等優點，近年來，隨著微創技術的不斷發展，其已廣泛被應用于腎結石的治療中[5]，但也存在發生出血、感染、腸穿孔、胸膜損傷、腎功能衰竭等嚴重并發癥的風險[6-7]。Anagnostou等[8]回顧性分析了779例結石病人臨床資料，評估PCNL在老年腎結石病人中的治療安全性和有效性，發現年輕組(17～69歲)與老年組(>70歲)在結石負荷、術后并發癥、術后結石清除率方面差異沒有統計學意義。Sahin等[9]比較了27例老年(>60歲)病人和178例年輕病人(<60歲)采用PCNL治療的結果，其中高血壓是老年病人最常見的合并癥(26%)，其次是糖尿病(22%)、冠狀動脈疾病(15%)、消化性潰瘍(15%)、腦血管疾病(4%)和帕金森病(4%)，2組病人既往結石手術史無明顯差異，2組病人的結石清除率、并發癥和住院時間相似，老年病人無菌血癥發熱、血紅蛋白下降較年輕組稍高，但差異無統計學意義，輸血率在老年和青年病人中分別為21%、18% (P=0.662)，結果表明，PCNL在老年病人中具有良好的療效和安全性。Nakamo等[10]也比較了PCNL在治療年輕(平均51.42歲)和老年((平均70.72歲)人群中的治療效果，發現65歲以上的老年結石病人雖然糖尿病、高血壓患病率較高，ASA分級較高，但2組病人除術后膿毒癥并發癥外，手術時間、結石清除率、住院時間及其他并發癥差異無統計學意義。在國內的臨床研究中也證實應用PCNL治療老年復雜性腎結石療效確切，出血量少，創傷小，清除率高，并發癥少[11-12]。

標準通道PCNL需要將手術通道擴張到F24～F26，具有通道直徑大、出血風險大等缺點，而mPCNL只需擴張至 F16～F18，明顯縮小手術通道直徑，理論上能明顯降低出血等并發癥的發生率。但是目前對于老年腎結石病人采用mPCNL研究較少，效果如何需要進一步臨床探索。本研究中，老年組和中青年組性別、結石大小等差異無統計學意義，但老年組病人高血壓發病率顯著高于中青年組病人，且老年組病人麻醉風險評估顯著高于中青年組。2組病人手術時間、結石清除率、住院時間、圍手術期輸血及敗血癥等方面差異無統計學意義，但老年組的術后發熱較常見，可能與老年病人心肺功能、免疫功能較低有關。對于老年腎結石病人圍手術期的管理，我們的經驗如下：(1)高血壓或糖尿病是老年病人常見病，術前需要密切監測其血壓、血糖變化。(2)因老年人的免疫系統相對較弱，所以手術時間要嚴格控制。對于結石較大的病人應制定分期手術方案，避免長時間的碎石，術前進行細菌培養，術后需抗生素治療，可降低術后發熱的發生率。(3)對于長期服用抗血小板藥物或阿司匹林、氯吡格雷等抗凝藥物的老年病人，需要停藥2周以恢復凝血功能，但為避免血栓形成，停藥期間可使用肝素鈉替代治療。術后根據尿液的顏色，及時恢復使用抗血小板或抗凝血劑。值得注意的是，泌尿科醫生應該謹慎對待糖尿病病人，手術操作輕柔細致，避免輸尿管黏膜損傷、出血及術后感染。

在本研究中，mPCNL治療老年腎結石具有創傷小、恢復快、術后并發癥發生率低等優點，治療效果良好。然而本研究是小樣本量的回顧性研究，下一步需進行前瞻性研究進行驗證。