肺癌合并巨淀粉酶血癥、胰腺炎1例報道

肺癌常見的早期診斷有咳嗽、痰中帶血、胸痛、氣促等呼吸系統表現，而臨床上有部分肺癌病人以肺外癥狀表現為主，如以腦部癥狀為首的癥狀如頭痛、頭暈及肢體活動障礙就診，易被初診為腦梗死[1]。急性胰腺炎是一種由于各種原因引起的胰腺消化酶在胰腺內被激活，繼而發生胰腺自身消化的化學性炎癥。急性胰腺炎病人臨床常表現為中上腹痛，血清淀粉酶、尿淀粉酶及血清脂肪酶水平升高。巨淀粉酶是血中淀粉酶與血漿蛋白結合形成的一種大分子復合物，其無法通過腎小球，不易被腎臟清除，導致巨淀粉酶血癥發生。巨淀粉酶血癥的診斷標準為血清淀粉酶水平升高，而尿淀粉酶水平正?；蚪档?，淀粉酶和肌酐清除率比值(Cam/Ccr)<1%。該病臨床較為少見，易被誤診為急性胰腺炎[2]。本院收治1例肺癌合并巨淀粉酶血癥、胰腺炎病人，現報道如下。

1 病例資料

病人，女，85歲，2010年12月無明顯誘因下出現頭昏，至本院就診。病人主訴頭暈呈發作性，與體位變化無明顯相關，持續時間長短不一，伴雙下肢乏力，腳踩棉花感，行走欠穩，無惡心嘔吐、頭痛耳鳴、視物旋轉、意識喪失、感覺障礙、四肢抽搐等。查頭顱CT提示腦梗死，予以營養腦神經、改善腦部循環及代謝等治療后癥狀緩解。但上述癥狀于2010年12月至2020年4月期間反復發作，病人多次住院治療。

2020年4月病人感覺頭暈再次發作，與立臥體位改變有關，起床時加重，伴雙下肢乏力麻木，遠端為主。病人行走欠穩，拄拐行走，行百米自覺乏力，無頭暈耳鳴、視物旋轉、行走偏斜；伴胸悶、心慌、氣喘、平臥困難，無畏寒發熱，稍有咳嗽，少白痰；伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物，非噴射性，無腹痛腹瀉、尿頻尿急，尿量尚可；精神一般，睡眠欠佳，胃納差，二便如常，近期體質量較前無明顯變化。入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏70次/min，呼吸頻率16次/min，血壓120/80 mmHg，神清，精神稍萎，全身皮膚黏膜無黃染及散在出血點；頭顱無畸形，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，頸軟，雙側眼球活動自如，無明顯視野缺損；舌伸居中，無口歪眼斜，懸雍垂居中，咽反射存在，粗聽力正常，轉頸、聳肩有力，雙側對稱。急查頭顱、胸腹部CT示：右肺慢性炎癥，上中葉支氣管明顯狹窄伴腫塊，左肺多發結節，右肺胸膜增厚，右側胸腔少量積液；肝臟右葉稍低密度影，胰腺體部稍低密度影，膽囊結石；右側腎上腺結節，骶骨局部骨質破壞伴軟組織腫塊；雙側基底節區、放射冠及雙側半卵圓中心腔隙性梗死及缺血灶，右側枕部皮層片狀高密度影。肝膽胰脾彩超示：膽囊結石；胰腺腫大，胰腺炎不排除。血常規：WBC為11.3×109/L，中性粒細胞百分比為77.3%，CRP為43.9 mg/L，血淀粉酶(CNPG3底物法)為505 U/L，尿淀粉酶為66 U/L，脂肪酶為13 U/L，肌酐為191μmol/L，尿素為11.90 mmol/L，葡萄糖為8.22 mmol/L，HbA1c為9.2%，鉀為3.2 mmol/L，癌胚抗原(CEA)為293 ng/mL，細胞角蛋白19片段(CYFR211)為8.43 ng/mL，神經特異性烯醇化酶(NSE)為18.7 ng/mL。既往有高血壓病史20余年，1個月余前因血壓偏低已停用降壓藥，未監測血壓；有2型糖尿病史，目前注射“來得時”6 IU/d控制血糖，平素未監測血糖；有慢性胰腺炎病史；有慢性腎臟病4期病史，目前服用呋塞米40 mg/d；有右肺占位病史十余年，但病人及家屬拒絕進一步檢查，未給予特殊治療；有腔隙性梗死病史近20余年，未留后遺癥；有膽囊結石病史；曾行“右膝關節置換術”；2019年2月于我院行“膀胱鏡下雙J管更換術、右腎結石、右腎造瘺術后、右側輸尿管碎石術”；有丙型肝炎病史，未予特殊治療，近期查丙肝RNA陰性，否認其他傳染病史；否認冠心病等其他慢性病史。

結合既往病史及頭顱CT情況，考慮診斷為：急性胰腺炎可能、后循環缺血、肺部感染、肺占位性病變、高血壓3級、2型糖尿病、慢性腎臟病4期、慢性丙型病毒性肝炎。

2 討論

病人2010年12月至2015年12月肺部X線片示兩肺紋理增多結構紊亂，右肺小結節；胸部CT示右肺上葉后段不規則斑片影，病灶可見毛刺；腫瘤指標正常。2017年9月胸部CT示兩肺紋理增多紊亂，右肺上葉不規則軟組織密度影，可見血管影深入其內。其與2015年12月相比，病灶明顯增大，提示肺癌可能性大，但病人及家屬拒絕進一步檢查，治療以對癥治療，緩解癥狀為主。2018年1月胸部CT示右下肺占位伴胸膜增厚，較前稍大，胸膜增厚明顯，兩肺散在條索狀。2019年11月胸部CT示右肺實變影，較前明顯增大，右側胸腔少量積液。2020年8月胸腹部CT示右肺慢性炎癥，上中葉支氣管明顯狹窄伴腫塊，左肺多發結節，轉移灶可能，右肺胸膜增厚，右側胸腔少量積液。同時，自2018年4月起，病人血清腫瘤相關標志物水平呈進行性增高，呼吸科和腫瘤科會診一致認為肺癌診斷成立，但病人及家屬拒絕進一步檢查治療，因此未能明確病理類型。此外已有研究發現，肺癌病人肺外伴隨癥狀復雜多樣，部分病人以頭暈、惡心嘔吐、視物模糊、四肢乏力為首發表現[3]，而本例病人多年來無明顯誘因反復頭暈乏力，可能與肺癌有關。而且病人本身存在腦梗死病史，且無明顯胸悶、氣喘、呼吸困難表現，偶咳少許白痰，一定程度上掩蓋了病人的病情。

自2017年10月起，病人血清淀粉酶水平波動在130～490 U/L之間。病人此次入院血淀粉酶為505 U/L，檢驗科報危急值(淀粉酶>300 U/L)，影像學檢查提示急性胰腺炎可能，且腹部彩超提示膽囊結石，不能排除小結石一過性排出導致淀粉酶一過性升高。病人為老年女性，雖然無明顯腹痛癥狀，但老年人急性胰腺炎癥狀可不典型，仍需引起重視。予病人禁食、韋迪抑酸、奧曲肽靜脈泵入、羅氏芬+替硝唑抗感染、補液對癥治療后，血清淀粉酶指標較前明顯好轉，提示治療有效。綜上，可診斷胰腺炎。病人尿淀粉酶正常，脂肪酶正常，Cam/Ccr<1%，考慮合并巨淀粉酶血癥。同時，由于病人腎功能不全，為排除腎臟因素的干擾，我科采用聚乙二醇(PEG)沉淀法進行驗證，結果顯示，經240 g/L的PEG6000沉淀以后，本例病人淀粉酶水平下降90%，而另一例用作對照的急性胰腺炎確診病人的淀粉酶水平下降約5%。根據文獻報道，血清中≥73%的淀粉酶被PEG沉淀，可認為有巨淀粉酶存在[4]。由于巨淀粉酶血癥常伴發于自身免疫性疾病和惡性腫瘤[2]，本例病人右肺占位病史十余年，自2017年起，病灶明顯增大，淀粉酶水平開始升高，表明本例巨淀粉酶血癥可能與腫瘤進展有關。由于本例病人的治療以對癥治療、緩解癥狀為主，未予特殊處理，病人已于2020年8月因肺部感染死亡。

通過本病例報道旨在提醒廣大臨床醫生加強對肺癌肺外癥狀的警惕性。對于老年病人，肺部X線片提示“肺紋理增粗”，胸部CT示病灶周圍有毛刺等，要考慮肺癌可能，進一步觀察追蹤。此外，本例病人同時合并巨淀粉酶血癥，提醒我們在臨床診療中，對于血淀粉酶水平升高、胰腺炎癥狀和影像學表現不典型的腫瘤病人應全面分析，鑒別血清淀粉酶水平升高是否為巨淀粉酶血癥的表現，避免不必要的有創性檢查和過度治療。