國醫大師張大寧教授治療腹瀉經驗淺析*

樊威偉，張勉之，張大寧

（天津市中醫藥研究院附屬醫院，天津 300120）

腹瀉以排便次數增多，糞質稀薄為主要臨床表現，臨床分為細菌性腹瀉和非細菌性腹瀉。根據腹瀉的主要臨床表現、病機及其病理演變過程，應將其歸屬于中醫學“飧泄”“濡泄”“洞泄”“溏泄”“注泄”“五更瀉”范疇[1-4]。《古今醫通大全·瀉泄門》云：春傷于風，夏生飧泄。邪氣留連，乃為洞泄。”又曰：“清氣在下，則生飧瀉。”又曰：“濕勝則濡泄。”又曰：“暴注下迫，皆屬于熱。”又曰：“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒。”根據其臨床表現，張大寧教授將腹瀉的病機概括為本虛標實，本虛以脾腎陽虛、命門火衰為主，標實以肝郁、傷食、濕熱、寒濕為主。張大寧教授是國醫大師，第四、五、六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中醫腎病的臨床、科研與教學工作50余年，提出了“腎為人體生命之本-腎本學說”“心-腎軸心系統學說”以及“腎虛血瘀論與補腎活血法”等理論。

臨床治療中，張大寧教授針對腹瀉提出補腎健脾、溫補命門、固澀止瀉之法，以四神丸和補中益氣湯加減。筆者有幸侍診于側，現將國醫大師張大寧教授治療腹瀉的經驗介紹如下。

1 病因病機

張大寧教授認為，該病的發生一方面是由于脾腎陽虛導致命門火衰、運化功能減弱，不能腐熟水谷、運化精微，以至水谷停滯，并入大腸而泄瀉，纏綿不休。《景岳全書》：“腎為胃關，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主，今腎中陽氣不足，則命門火衰……陰氣盛極之時，即令人洞泄不止也。”指出脾腎陽虛、命門火衰是泄瀉的重要病因病機；另一方面由于情志失調、飲食所傷、感受外邪，導致脾胃氣機升降失調，使水谷精微不能輸布，運化失常，水濕內停，發生泄瀉[5-8]。現代人生活節奏快，容易導致肝氣郁結，橫逆乘脾，而致泄瀉；或由于長期飲食不節，嗜食肥甘損傷脾胃，導致土虛木乘而見泄瀉不止；又或久瀉脾氣本虧，肝氣乘脾，肝脾不調，木土不和而致泄瀉加重。所以，腹瀉產生的根本原因為因虛致實，再因實重虛。

從另一角度講，張教授認為該病的病機為“本虛標實”。“本虛標實”實際上反映了對腹瀉的“整體與局部治療相結合”的問題。中醫學認為，“正氣存內、邪不可干”，從整體來看，本虛實際上反應了腹瀉整體的、基本的病理變化；標實從臨床表現來看帶有個性的內容，而實質上反映了某一部位、某一臟腑、某一階段的病理變化。兩者的高度統一，實質上反應了“整體與局部”治療的高度結合。

2 治療大法

2.1 從脾腎論治，溫補命門 張教授治療腹瀉時，多從脾腎論治、從命門入手。他認為，中醫將大多數慢性腹瀉歸于脾腎陽虛，尤其是腎命門火衰。人身之陽根于腎而資生于脾，腎陽恢復必賴中焦水谷精微的充實，只有恢復脾陽保其化源，腎陽方能得后天之充養，而有生化之機，并使已回之陽得以鞏固，溫補脾陽對急回腎陽有著十分重要的意義。腎陽虛怯，火不暖土，脾不運化，水失所制，則水濕之邪愈逞其勢。是故腎陽不足，則土德不及；土不制水，腎陽愈伐，水濕更甚，兩者互為因果。在治療上均當溫補元陽，培土制水，以伐腎邪。同時，根據患者臨床表現，將腹瀉又稱為腎泄、雞鳴瀉，主要是由于命門火衰、火不暖土、脾失健運所致。《素問·金匱真言論》曰：“雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽也，故人亦應之。”脾腎陽虛，陽虛則生內寒，而五更正是陰氣及盛，陽氣萌發之際，陽氣當至不至，陰氣極而下行，命門火衰者應于此時，因陰寒內盛，命門之火不能上溫脾土，脾陽不升而水谷下趨，故為泄瀉。

從脾腎論治的前提是患者必須有脾腎陽虛、命門火衰的征象。對于脾腎陽虛、命門火衰，判斷依據為：脾腎虛弱，不進食；脾腎俱虛泄瀉不食，或飯食后常泄；一切脾腎俱虛，侵晨作瀉，或飲食少思，或食而不化，或作嘔，或作瀉，或久瀉不止，脾經有濕，大便不實者；腎瀉，脾瀉；以舌淡苔白，脈沉遲無力為辨證要點。

張教授從脾腎論治、溫補命門的方劑常用四神丸。四神丸出自明代王肯堂《證治準繩》[6]，由二神丸和五味子散組成。兩方合之，溫補固澀之功皆著，《絳雪園古方選注》謂“四種之藥，治腎泄有神功也”，故冠之“四神”。四神丸由煨肉豆蔻、補骨脂、五味子、吳茱萸組成。汪昂《醫方集解》認為“久泄皆由腎命門火衰，不能專責脾胃”，方中補骨脂辛苦大溫，能補相火以通君火，火旺乃能生土，故以為君；煨肉豆蔻辛溫，能行氣消食、暖胃固腸；五味子咸能補腎，酸能澀精；吳茱萸辛熱，除濕燥脾，能入少陰、厥陰氣分而補火；生姜暖胃，大棗補土，所以防水。蓋久瀉皆由腎命火衰，不能專責脾胃，故大補下焦元陽，使火旺土強，則能制水而不復妄行矣。本方為治命門火衰，火不暖土所致五更泄瀉或久瀉之代表方，以五更泄瀉，不思飲食，舌淡苔白，脈沉遲無力為辨證要點。

2.2 重視益氣升陽，調理脾胃 腹瀉的發生與中焦脾胃氣虛，氣機的升降出入運動失調有關。脾胃氣虛，升降失調，不能“升清降濁”，致使“清降”“濁升”，從而出現腹瀉。《陰陽應象大論》曰：“清氣在下，則生饗泄，濁氣在上，則生瞋脹。”清陽主升，濁陰主降，若清陽該升不升而在下，即可出現泄瀉等疾病。《景岳全書·泄瀉》云：“泄瀉之本，無由于脾胃。”脾胃失調，反水為濕、反谷為滯，從而出現腸鳴腹痛，不欲納食，四肢困軟，泄瀉無度的癥狀。脾陽不升，運化失司，濕從內生，外濕浸淫，濕邪蘊結，導致脾陽更傷。李東垣認為“清氣在陰者，乃人之脾氣衰，不能升發陽氣，故用升麻，柴胡助辛甘之味，以引元氣上升，不令饗泄也”。取升麻、柴胡的升發之性，從而使清陽得升，濁氣得降，升降協調，恢復脾胃升降樞紐之功，如此泄瀉得止。這就是“益氣升陽法”治療腹瀉的理論來源及文獻學基礎。

同時，脾腎乃先、后天之本，腎與脾生理上相互補充，病理上相互影響，無論脾虛還是腎虛，均可演變為脾腎陽虛證。人體的消化主要靠脾胃，也與腎有關，腎陽可以溫煦脾胃，促進水谷的消化，既要有胃主收納，又要有脾主運化，還要有腎陽的溫煦，腎陽的溫煦有助于恢復脾胃的升降功能，三者缺一不可。脾腎陽虛，命門火衰，火不暖土，脾土不得命門之火溫煦，致升降失常，清濁不分，混雜而下，故出現泄瀉等癥。

臨床治療當中，《脾胃論》針對脾胃氣虛、中氣不足、氣虛下陷、升降失調癥狀，選用補中益氣湯。補中益氣湯由黃芪、甘草、白術、人參、當歸、升麻、柴胡、陳皮組成，其功能主要為益氣升清、健脾止瀉，使中氣健旺，清濁升降有序，泄瀉自止[9]。方中重用黃芪補中益氣，升陽固表，為君藥。人參、白術、炙甘草補氣健脾為臣，與黃芪合用，增強補益中氣之功。當歸養血和營；陳皮理氣和胃，使補藥補而不滯，行而不傷，共為佐藥。柴胡、升麻升陽舉陷，“升清陽之氣于地道也，蓋天地之氣一升，則萬物皆生，天地之氣一降，則萬物皆死”闡明了升發陽氣的重要性，《本草綱目》謂：“升麻引陽明清氣上升，柴胡引少陽清氣上行，此乃稟賦虛弱，元氣虛餒，及勞役饑飽，生冷內傷，脾胃引經最要藥也。”兩藥兼具佐使之用。炙甘草調和諸藥，亦作使藥。全方補氣與升提并用，使氣虛得補，氣陷得升，為治脾虛氣陷之要方。本方“治在黨參黃芪，定在升麻柴胡”，益氣升提。

張教授認為，其臨床辨證以飲食減少，體倦肢軟，少氣懶言，面色晄白，大便稀溏，脈大而虛軟。或氣高而喘，身熱而煩，渴喜熱飲，其脈洪大，按之無力，皮膚不任風寒，而生寒熱頭痛；或氣虛下陷，久瀉脫肛；或臟器下垂為主[10]。

張教授指出，中醫治療腹瀉自然以辨證論治作為基礎，但同時西醫的病理、檢驗等手段亦應作為治療的參考。把脾腎陽虛作為本證，把溫補命門、固澀止瀉作為重要的治療方法，同時結合西醫檢驗手段。同時，對于腹瀉的治療，臨床中除使用湯劑外，推拿、艾灸、貼敷、中藥灌腸等多種途徑綜合治療，針對性強，可以直達病所。正是基于“理證治病相結合、多種治法相結合”的原則。

3 典型病案

患者男性，27歲，2019年3月20日初診。主訴：大便次數多、粥樣大便8年余。患者8年前因受寒后大便次數多，每日5、6次，呈粥樣便，便時伴有小腹墜脹，便后小腹墜脹感緩解。同時，每于餐后排便，晨起五更瀉；易外感風寒，外感后腹瀉癥狀加重；腹部冷感，食冷、受寒后腹瀉癥狀、腹部冷感加重；納谷不馨，平素完谷不化；體質量下降，2018年體質量由75 kg減至60 kg；夜尿可，夜寐欠安，舌淡暗苔膩、黃白相兼、邊有齒痕，脈沉細。為進一步明確原因，2019年4月17日行腸鏡示：直腸炎。2019年6月5日胃鏡示：1）反流性食管炎（LA-B級）。2）慢性淺表性胃炎。近日患者上述癥狀加重，為系統治療前來就診，舌淡，苔薄白，脈沉遲無力。西醫診斷：1）反流性食管炎（LA-B級）。2）慢性淺表性胃炎。3）直腸炎。中醫診斷：腹瀉，屬于脾腎陽虛、命門火衰。治則：補腎健脾、溫補命門、固澀止瀉。以四神丸和補中益氣湯加減。處方：黃芪30 g，補骨脂10 g，吳茱萸5 g，煨肉豆蔻10 g，五味子15 g，五倍子20 g，肉桂 10 g，炮姜 10 g，太子參 10 g，石斛 10 g，砂仁10 g，訶子肉 20 g，煅牡蠣 20 g，升麻 5 g，炒白術 10 g，茯苓 10 g，炒雞內金 10 g，黃連 5 g，蓮子心 10 g，炙甘草 10 g，山藥 10 g，三七 10 g。14劑，水煎服，每日1劑，每日早、晚兩次溫服，每次300 mL。

2019年4月19日2診：大便成形，每日兩次，偶有小腹墜脹感，腹部冷感明顯減輕，仍有不消化食物，腰酸減輕，夜寐差，舌淡苔膩、邊有齒痕，脈沉。處方以初診方黃芪加至40 g，加酸棗仁10 g。14劑，水煎服，每日1劑，每日早、晚兩次溫服，每次300 mL。

按語：該患者以大便次數多、不成形為主癥就診，屬于中醫“腹瀉”范疇。病機為脾腎陽虛、命門火衰，治療以補腎健脾、溫補命門、固澀止瀉。方中以大劑量黃芪為君藥，大補元氣，補中益氣，升陽固表。張教授認為黃芪是一味五臟均補，尤以腎、脾、肺、心氣為主的“圣藥”；白術、太子參、山藥、炙甘草、砂仁補氣健脾為臣，與黃芪合用，增強補益中氣之功；補骨紙、吳茱萸溫腎暖脾；肉桂、炮姜補火助陽，引火歸元；肉豆蔻、煅牡蠣、五味子、五倍子、訶子肉收斂固澀、澀腸止瀉共為佐藥；升麻升陽舉陷止瀉，李時珍說：升麻治陽陷“久泄下痢”；雞內金消食和胃；石斛益氣養陰；針對失眠，張教授常用黃連、蓮子心配伍，以達到清心瀉火、養心安神目的；三七活血化瘀，《醫林改錯》言：“五更天泄三兩次……用二神丸、四神丸等藥，治之不效……不知總提上有瘀血。”張教授據此常用活血化瘀之品，共為使藥。2診時考慮患者夜寐差，加用酸棗仁增強養心安神之力。

4 總結

腹瀉的病因以本虛標實為主，本虛以脾腎陽虛、命門火衰最為主要，標實以肝郁、傷食、濕熱、寒濕為主。其病位在腸，但與肝脾腎關系密切。脾腎陽虛，命門火衰，運化減弱，水谷停滯，并入大腸而泄瀉。治療以補腎健脾、溫補命門、固澀止瀉之法，以四神丸和補中益氣湯加減，主要適用臨床表現為慢性腹瀉、五更瀉，或飯后泄瀉，大便稀溏，久瀉久利，不思飲食，食不消化，或腹痛肢冷，神疲乏力，舌淡，苔薄白，脈沉遲無力。