侯玉芬教授從脾論治肢體淋巴水腫經驗*

劉壹，張玥，靖金鵬

（1.山東中醫藥大學，濟南 250014；2.山東中醫藥大學附屬醫院周圍血管病科，濟南 250014）

肢體淋巴水腫屬中醫“大腳風”“尰病”“腳氣”等范疇，常繼發于外傷、手術、感染、腫瘤、絲蟲病感染，系由淋巴管解剖變異或功能障礙致淋巴液在皮下聚集，繼而引起纖維增生，后期皮膚粗糙、增厚、彈性消失，硬如象皮，故有象皮腫之稱[1]。侯玉芬教授是全國第四、五批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，博士研究生導師，主任醫師，從事臨床、教學、科研工作40余載，擅長中西醫結合診治周圍血管疑難病癥，尤其對淋巴水腫有著獨到的治療經驗，提出從脾論治，療效卓著。現將侯教授治療淋巴水腫的經驗整理如下。

1 病因病機

1.1 脾虛為本 淋巴水腫的發生與“脾虛”這個致病因素密切相關。《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”蓋脾主運化谷食和水液，其運化水液的功能，是指脾具有吸收、輸布水液，防止水液在體內停聚，以維持水液代謝平衡的生理作用。脾氣健運，能將胃和小腸消化吸收的津液經脾氣的轉輸作用上屬輸于肺，再由肺的宣降作用輸布于全身，使“水精四布、五經并行”（《素問·經脈別論》），亦能將小腸、大腸中的部分水液下輸膀胱，成為尿液生成之源；此外，脾居中焦，為水液升降輸布的樞紐，全身津液可隨脾胃之氣的升降而上騰下達。因此，若脾失健運，必然導致體內水液運化失常，而見水濕痰飲等病理產物，同時水濕泛溢肌膚所致的肢體粗腫亦是本病突出的臨床表現。

1.2 寒濕、濕熱、痰飲、瘀血為標 脾失健運所致的濕邪是貫穿疾病全過程的重要病理因素，在疾病過程中與寒、熱相互錯雜，日久致痰飲、瘀血共同為患。

1.2.1 寒濕困脾 從脾的生理特性來看，脾喜溫喜燥、惡寒惡濕，驟受風寒、涉水淋雨，久居寒濕之地或平素嗜食生冷均會導致寒濕內侵、困阻脾胃，以致脾虛失運，濕邪內生[2]。又因脾在陰陽學說中屬陰土，故其陽氣易衰，陰氣易勝，水濕又為脾所運化，因此脾虛所產生的濕邪等病理產物侵襲人體時最易傷及脾陽[3]。

1.2.2 濕熱內生 《活人書·卷十一》認為素患寒濕不解，久而化熱，濕熱蓄積于脾胃可致脾胃濕熱[4]。此外，若患者平素飲食過量而致宿食內停，或嗜食肥甘厚味，亦會導致脾胃呆滯，濕熱內蘊[5]。外感濕熱毒邪，如外傷、久居潮濕環境等，也是濕熱內傷的重要原因。薛雪有謂：“熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫。”此時濕處熱中，熱伏濕內，濕熱交織，羈久不愈[6]。

1.2.3 痰飲、瘀血錯雜 脾失健運可致體內水液代謝失衡、氣機郁滯、血行不暢，明朝李梃在《醫學入門》中述：“痰乃津血所成，隨氣升降，氣血調和則流行不聚，內外感傷，則壅逆為患。”指出濕邪隨氣血運行，若氣血不調，濕邪可聚而成痰[7]，痰濁運化不及，凝滯脈絡，又可致血液運行不暢，《金匾要略·水氣病脈證并治》云：“血不利則為水。”故可見肢體腫脹加重；此外，血瘀日久可致肌膚失養，則發皮膚增厚、粗糙等癥；病積日久，正氣益傷，久病入絡，氣虛血瘀，痰瘀互結則見肌膚堅硬如象皮[8]。

可見，本病總屬本虛標實，在疾病的發展過程中本虛與標實相互影響、互為因果。一方面，脾氣虧虛是化生濕、熱、痰的病理基礎；另一方面，邪實又可損傷臟腑之氣，使脾氣更虛，如此形成惡性循環，從而使疾病表現出病情反復、纏綿難愈的特點。

2 治療當以健脾為主

本病之本在于脾虛，因此，侯教授結合多年臨床經驗提出從脾論治，以健脾利濕貫穿疾病始終，臨床常用黃芪加四君子湯為基礎方，寓補氣健脾于其內。黃芪、人參、白術、甘草皆為甘溫緩和之品，奏益氣健脾之功，并佐以甘淡之茯苓以健脾滲濕，茯苓、白術相配，則健脾祛濕之功更甚。在此基礎上，侯教授喜用“桑”類藥物（如：桑葉、桑枝、桑白皮等），取其利水、消腫之功，同時桑葉、桑枝為芳香莖藤類藥物，通絡之力益著，正與本病肢體腫脹，后期皮膚增厚、粗糙的臨床表現相契合。最后權衡寒、熱、痰、瘀之主次輕重，兼以溫里、清熱、化痰、散瘀等治法，總結如下。

2.1 健脾溫腎，利水消腫 該法主要用于寒濕困脾所致的淋巴水腫。癥見肢體腫脹，皮色不變，按之凹陷，走路時感沉重，同時伴形肢冷，苔白膩，脈沉濡等。侯教授認為此時主要病機特點為“寒”和“濕”，兼有“瘀”，故臨床上常用真武湯加減（茯苓30 g，桑枝 30 g，益母草 30 g，黃芪 15 g，白術 15 g，白芍15 g，赤小豆 15 g，制附子 10 g，穿山甲 10 g，王不留行10 g，肉桂5 g，甘草5 g）。方中重用茯苓、桑枝、白術、制附子、肉桂等溫腎健脾以利水，佐以桑葉、益母草、穿山甲、王不留行等活血通絡。

2.2 清熱利濕，活血消腫 該法多用于濕熱之邪流注肢體所致的淋巴水腫，且侯教授認為此時病機以標實為主，為疾病治療的關鍵，病機特點為“濕”“熱”為患，兼有“瘀”。若“濕”重于“熱”，癥見患肢腫脹，皮色暗紅，邊界清楚，略灼熱，舌紅，苔黃膩，脈滑數者，多選用茵陳赤小豆湯加減（茵陳30 g，赤小豆 30 g，薏苡仁 30 g，桑葉 30 g，白豆蔻 9 g，牛膝10 g，黃柏 12 g，蒼術 12 g，澤瀉 12 g，佩蘭 10 g，甘草3 g）。方中重用赤小豆、薏苡仁、蒼術、桑葉等健脾利水，茵陳、黃柏清熱解毒。若“熱”重于“濕”，以患肢皮膚焮紅灼熱，邊界清楚，疼痛，伴有寒戰、發熱等全身癥狀為主者，常選用八妙通脈湯加減（金銀花 30 g，玄參 30 g，當歸 24 g，黃柏 12 g，牛膝 12 g，薏苡仁 30 g，蒼術 15 g，桑白皮 15g，甘草 9 g）。方中重用金銀花、玄參、黃柏等以清熱解毒，蒼術、薏苡仁、桑白皮等健脾利水，并配伍牛膝活血消腫。

2.3 健脾益氣，化痰軟堅 該法主要適用于水腫遷延不愈，正氣損傷而致痰凝血瘀并見，臨床多表現為患肢腫脹，皮膚粗糙、堅硬，按之不凹陷，或出現皮膚改變，如脂肪沉積、棘皮癥及疣狀增生，舌質淡、暗或有瘀斑，苔薄白，脈沉細等。侯教授認為此屬淋巴水腫后期，病機特點為“虛”“痰”“瘀”并見，虛實夾雜，選方多為補陽還五湯加減（黃芪30 g，當歸尾 12 g，赤芍 10 g，地龍 10 g，川芎 12 g，紅花 6 g，桃仁 9g，蒼術 12g，黨參 12g，白術 15g，雞血藤 15g，浙貝母 12 g，冬瓜皮 30 g，茯苓皮 15 g，桑枝 30 g，牛膝15 g，甘草5 g）。用藥多在健脾利濕的基礎上加入黃芪、黨參、桃仁、紅花等以益氣活血，浙貝母、地龍等以化痰軟堅。

3 熏洗纏縛，內外合治

《醫學源流論》曰：“外科之法，最重外治。”侯教授在運用內治法治療疾病的過程中同樣重視外治療法，并主張在疾病早期應用。對肢體淋巴水腫癥見患肢腫脹，皮色不變，按之凹陷，伴有形寒肢冷者，常給予活血消腫散（組成：丹參、赤芍各30 g，紅花、雞血藤、蒼術各15 g，延胡索、木瓜各9 g）熏洗患肢；癥見患肢紅腫、灼熱、疼痛者，常用冰硝散（組成：芒硝2 000 g，冰片10 g）外敷；同時輔以數字漸增壓力治療儀對患肢進行氣壓治療，并囑患者下地時外束彈力繃帶以增強療效。

在臨床治療肢體淋巴水腫時，侯教授亦重視日常調護，指導患者在生活中注意患肢防護，避免患側負重、干重活；平時注意保護好水腫部位，注意皮膚、指甲的衛生，避免燙傷、刺傷、凍傷、蚊蟲叮咬等外傷；平時不可穿過緊的內衣，以免淋巴回流受阻。

4 典型病案

患者女性，64歲，2018年9月4日初診。患者2年前因子宮內膜癌于當地醫院行手術治療，術后右下肢出現腫脹，皮膚潮紅，未予重視，癥狀逐漸加重。遂于當地中醫院就診，并口服中藥治療，癥狀略有好轉，但病情反復。1個月前患者右下肢再次出現紅腫。來診時右下肢腫脹，皮膚暗紅、略灼熱，納可，眠差，小便調，大便干，舌紫，苔黃膩，脈弦滑。查體：右下肢腫脹，皮色暗紅。左下肢皮溫正常，右下肢皮溫高，皮膚厚韌，無壓痛，右脛前凹陷性水腫，霍曼氏征（-），股三角區無壓痛。侯教授認為此病為大腳風，且濕熱毒邪較重，給予茵陳赤小豆湯加味，藥物組成：茵陳30 g，赤小豆30 g，薏苡仁30 g，蒼術 12 g，黃柏 12 g，懷牛膝 10 g，佩蘭 10 g，白豆蔻10 g，澤瀉 12 g，甘草 6 g，當歸 12 g，皂角刺 6 g，夏枯草12 g，蒲公英20 g，僵蠶10 g，桑枝 30 g。水煎服，每日1劑。9月29日2診，患肢紅腫減輕，二便調，舌紅，苔黃，脈弦，上方繼服。10月14日3診，患肢皮色正常，僅右足背輕度腫脹，舌淡紅，苔薄黃，脈弦，上方去澤瀉、蒲公英、佩蘭、白豆蔻，加黃芪30 g，黨參15 g，水煎服，每日1劑。10月29日4診，右足背腫脹較前明顯減輕，二便調，舌紅，苔黃，脈弦，上方去夏枯草和赤小豆，皂角刺改為12 g，加木瓜 15 g，絲瓜絡12 g。2019年4月14日隨訪，患者右下肢未再出現腫脹，偶有勞累后足背輕度腫脹，休息后即可緩解，納眠可，二便調。

按語：患者因濕熱之邪浸漬肌膚，流注下肢而見患肢紅腫、疼痛，治療宜清熱利濕，活血消腫。患肢皮色暗紅，熱度不甚，為“濕”重于“熱”，虛實夾雜，以“標實”為主，按照中醫“急則治其標”的原則，在治療上以清熱利濕為主，內服中藥以茵陳赤小豆湯化裁加減，方中以茵陳、赤小豆、薏苡仁為君，清熱解毒、健脾利濕。黃柏、蒼術、澤瀉、蒲公英更助君藥清熱解毒、利濕消腫之功，同為臣藥。佩蘭、白豆蔻芳香化濁、醒脾化濕，俱為佐藥。濕熱之邪凝滯脈絡，故加牛膝、皂角刺、僵蠶以活血通絡散結。3診時患肢紅腫明顯緩解，并考慮患者患病日久、正氣益傷、邪氣留戀，故酌減清熱藥，加黃芪、黨參以益氣扶正祛邪。4診時，患肢已無明顯紅腫，去清熱、消腫之夏枯草、赤小豆，久病入絡，故加木瓜、絲瓜絡以通經活絡，鞏固療效。

淋巴水腫作為慢性進展性疾病，后期治療難度大，且不易根治，嚴重影響患者的生存質量。侯教授在治療淋巴水腫方面經驗豐富，提出從脾論治，以“健脾利濕”為主要治則，并主張在淋巴水腫早期配合外治療法，臨床療效顯著。不僅可以減輕患者病痛的折磨，同時也避免了疾病后期手術治療的創傷。