膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術中膽道損傷的防治

史劍峰

江蘇省如皋市磨頭醫院普外科，江蘇如皋 226551

膽囊炎是急性膽囊炎與慢性膽囊炎的統稱， 主要指的是膽囊結石或其他原因導致膽囊內出現急/慢性炎癥反應過程，該病的病因復雜，但大多數患者是因膽囊結石所致梗阻及感染所致，對急性膽囊炎一般發病比較急，發病后臨床表現主要為上腹部劇烈疼痛并伴惡心嘔吐， 慢性膽囊炎的癥狀雖然不明顯但是卻常與膽囊結石并存，這會嚴重影響患者正常生活及工作， 因此對膽囊炎疾病需要及時地進行治療[1]。 在膽囊炎的治療上首選手術治療的方法，隨著腹腔鏡技術的發展及微創理念的推廣，當前針對膽囊炎的治療上提倡采取腹腔鏡膽囊切除術的手術治療方式，采取該手術治療方式具有創傷小、效果好、術后并發癥發生率低等諸多優勢[2]。 但是腹腔鏡手術中若操作不當或其他因素干擾也容易引起膽道損傷這一情況，因此在手術治療疾病上也需要采取有效的方法防治膽道損傷。 該次研究選取2016 年3 月—2019 年12 月接收的80例膽囊炎患者， 探討了采取腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊炎的療效，并探討術中膽道損傷的影響因素及防治策略，旨在為相關人員提供一些有價值的參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的80 例膽囊炎患者為研究對象。 納入標準：①所有患者均經影像學檢查確診，主要是對急性膽囊炎CT 檢查可見膽囊增大、囊壁增厚，慢性膽囊炎檢查夜間囊壁增厚，膽囊內強回聲及后方聲影。 患者均有腹部脹痛不適、伴惡心嘔吐等消化道癥狀[3]；②患者均具有良好手術指征并且無認知障礙； ③患者或其家屬均在手術前簽署知情同意書， 該次研究所選病例經過倫理委員會批準。 排除標準：①合并嚴重心、肝、腎等器質性疾病的患者；②合并惡性腫瘤疾病或凝血功能障礙的患者；③手術禁忌者或者臨床資料不完整的患者。 80 例患者中男性23例、女性57 例；年齡24～83 歲，平均年齡（52.2±1.5）歲；疾病類型：急性膽囊炎46 例，慢性膽囊炎34 例。

1.2 方法

對80 例膽囊炎患者均采取腹腔鏡下膽囊切除的手術治療方式，手術均是采取全身麻醉的方式，做四孔法進行操作，置入腹腔鏡仔細檢查腹腔臟器情況，尤其是需重點探查膽囊三角、膽囊同周圍組織的粘連情況，針對存在粘連者需進行粘連分離操作，膽囊三角也需要解剖出來，解剖結束采取鈦夾進行結扎，切斷膽囊管、膽囊血管，逐步將膽囊自膽囊床分離出來， 取出分離膽囊即完成腹腔鏡手術操作， 對患者是否留置引流管則需要根據實際情況來確定。

1.3 觀察指標

對80 例患者的腹腔鏡手術治療情況進行評價，統計術中膽道損傷的發生情況。術中膽道損傷標準為：術中發現膽汁漏出； 剖檢切除的膽囊標本可發現在膽囊管部位存在兩個開口；術中造影檢查顯示膽管連續性中斷、局部狹窄及造影劑外溢。 對術中膽道損傷的發生原因進行統計。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件分析數據， 計量資料以（±s）表示，計數資料以頻數表示。

2 結果

2.1 手術治療效果

該組接受腹腔鏡手術治療的80 例患者手術均順利實施，手術時間最短為34 min，時間最長為140 min，平均手術時間（68.2±2.6）min；術中出血量最少為18 mL，最多為72 mL，平均出血量為（42.1±2.5）mL。

2.2 術中膽道損傷

80 例行腹腔鏡手術治療的患者在術中有6 例患者發生膽道損傷，膽道損傷的原因見表1。

2.3 術中膽道損傷處理

對6 例術中發生膽道損傷患者的處理方式均是放置T 管進行引流以及在腹腔內置入橡皮引流管進行引流操作。1 例膽管小裂口的患者將T 管放置3 周后實施造影檢查證實膽道通暢就可拔除T 管、腹腔引流管。 其他的患者的T 管留置時間均在3 個月以上， 在3 個月后造影檢查顯示膽道通暢予以T 管拔除。 對6 例術中出現膽道損傷的患者均隨訪1 年未見膽道狹窄并發癥發生。

3 討論

膽囊炎是消化科常見的疾病， 在當前生活方式及飲食結構變化的背景下， 疾病的發病率也呈現逐年升高的趨勢，且發病年齡也呈低齡化趨勢，這對患者的正常生活及工作造成巨大影響[4]。 膽囊炎根據其臨床表現及發生主要分為急性與慢性兩種類型， 該病常與膽囊結石一同存在。 對急性膽囊炎，其發病多是膽囊內結石突然梗阻或者嵌頓膽囊管所致疾病發生，此外膽囊管扭轉、狹窄及膽道腫瘤也可導致急性膽囊炎發生，急性膽囊炎的臨床表現多是疼痛、惡心嘔吐、畏寒等，基本體征為右上腹部可見壓痛、反跳痛等，右上腹部位可捫及壓痛包塊或腫大膽囊[5]。慢性膽囊炎多是膽囊結石持續影響所致， 疾病的臨床癥狀主要表現為持續性的右上腹部疼痛、惡心、噯氣等，病程較長并且緩慢交替； 體征為膽囊區存在輕度的壓痛與叩擊痛，膽汁淤積這可捫及脹大膽囊。 無論是急性還是慢性膽囊炎，均會對患者的健康造成巨大影響，因此一旦診斷疾病需要及時的治療。

對膽囊炎的治療上主要是采取手術治療的方法，既往對膽結石的手術治療多是采取開腹手術的方式， 采取這一手術方式雖然可以在一定程度上改善患者的相關癥狀，但是該手術方式卻具有創傷大、術后疼痛劇烈及術后恢復慢等缺陷[6]。 而隨著腹腔鏡技術的發展及微創理念的推廣， 在對膽囊炎的手術治療上多提倡采取腹腔鏡輔助手術治療的方式， 采取該手術方式主要是醫師可在腹腔鏡的輔助下對患者腹腔內部情況進行仔細觀察， 這樣便于了解膽囊部位的基本情況， 醫師在腹腔鏡的輔助下可準確及迅速地對病癥進行切除， 且可避免切除過程對周圍組織的損傷，這可減少術中出血量，減少手術創傷，縮短患者術后康復時間。 張飛[7]的研究中探討了對老年急性膽囊炎， 分別采取腹腔鏡膽囊切除術與開腹膽囊切除術對疾病的治療效果， 結果顯示采取腹腔鏡手術治療的治療組在手術各項指標上明顯優于開腹手術治療的對照組，此外治療組術后并發癥總發生率也明顯低于對照組，提示腹腔鏡手術治療膽囊炎的效果滿意。 然而雖然腹腔鏡膽囊切除術對膽囊炎的治療效果滿意， 但是隨著手術技術的廣泛開展使得術中引起膽管損傷的發生幾率也增加，膽管損傷的發生若不及時的進行診斷及治療，會增加患者的手術風險，引起手術失敗，嚴重甚至可能威脅患者的生命健康， 因此在性腹腔鏡下膽囊切除術中合理預防膽管損傷非常重要[8]。

在該組的80 例膽囊炎患者中，雖然所有采取腹腔鏡手術治療的患者手術均順利實施， 但是在術中卻有6 例患者出現了膽道損傷， 對膽道損傷發生原因上分成膽囊三角粘連、既往存在腹部手術史、右肝管游離肝門以外部位較長及手術操作粗暴四方面的因素。 張瑞波等[9]的研究采取多因素Logistic 回歸分析腹腔鏡膽囊切除術患者術中發生膽管損傷的相關因素， 結果顯示膽管系統解剖異常（OR=2.413，P＜0.01）、術中粘連（OR=1.50，P＜0.001）是引起膽管損傷的獨立危險因素， 而膽囊管長度為保護因素（OR=0.607，P＜0.01）。 綜合該研究結果及既往文獻總結腹腔鏡膽囊切除術的手術中出現膽管損傷主要涵蓋以下幾方面的因素：①術前因素。 不同患者在人體解剖結構上存在差異， 解剖結構多樣性使得不同個體身體結構存在差異，比如膽道解剖學變異、肝膽周圍韌帶松弛及膽囊三角脂肪堆積等； ②主管因素。 若手術醫師缺乏足夠手術經驗、術中準備工作不充分、術前為做到“三管一壺腹”、對膽囊三角結構認知不完全、術中粗暴操作等均可引起術中膽管損傷發生；③客觀因素。腹腔鏡設備存在問題，顯示三維平面不同于開腹操作的立體視野， 這容易導致醫師對錯誤的解剖操作發生，進而引起術中膽管損傷情況[10]。

針對術中膽管損傷，可通過采取以下防治措施：①提高手術醫師及護理人員的專業素養， 在進行手術前需要認真對患者的基本情況進行檢查及做好充分的術前準備工作， 尤其是對于手術醫師而言需要對膽囊三角的解剖結構有充分了解及掌握，準確辨別三管之間的關聯。 ②在手術操作過程對Calot 三角要充分暴露，主要是自膽囊蒂部朝頭部牽引，便于肝門暴露，膽囊蒂部則需向右外側遷移遠離肝臟臟面、腔靜脈；針對膽囊管的解剖及分離需從膽囊三角外側結組合分離鉗打開外腹膜， 其中比較安全的操作是從膽囊管的后方進行分離， 在顯露膽囊管后對膽囊管的內側進行處理[11]。③針對膽囊三角區的解剖分離對預防膽管損傷有重要幫助， 在將膽囊管解剖后應多次少量地用分離鉤將脂肪、纖維組織挑起。 盡可能地超膽囊部位進行牽拉及電凝， 纖維組織如果存在張力應分清是否為膽囊動脈[12]。若操作時發生大出血需避免盲目對血管進行鉗夾，可通過吸引器吸盡血液來判斷出血情況，避免引起損傷。 ④在對膽囊管進行離斷時，完全的對膽囊三角進行分離后，應盡可能暴露膽囊管，這樣主要是便于對膽囊管的處理。 此外預防對膽總管進行過度牽拉，這樣可預防膽囊管損傷的發生。

綜上所述， 對膽囊炎采取腹腔鏡膽囊切除術治療具有滿意效果， 但是在術中受諸多因素的影響使得患者可能發生術中膽管損傷情況。 因此在腹腔鏡手術操作上需要相關醫師有高度的責任心， 做好充分地術前檢查及準備工作，術中操作輕柔及規范，一旦發現術中膽管損傷需及時地處理，保證手術順利實施及保障患者生命安全。