濕性老年性黃斑變性患者就醫延遲的研究進展*

李 會 綜述，劉學勤 審校

(重慶醫科大學附屬第二醫院眼科，重慶 400010)

老年性黃斑變性(AMD)又稱為年齡相關性黃斑變性，是中央區視網膜黃斑部的退行性病變，患者多為50歲以上，雙眼先后發病或同時發病，是一種慢性、進行性、不可逆性的與年齡相關的慢性致盲性眼病[1]。AMD根據臨床表現和病理改變的不同分為干性和濕性。雖然濕性AMD(w-AMD)發病率只占10%～15%，但患者的視力會在短時間內出現急劇的下降甚至失明，其中導致中心視力喪失的患者占該疾病致盲總人數的90%[2]。

根據世界衛生組織的相關報道，AMD致盲者占全球盲人的8.7%，2020年全球AMD的患者數為1.96億，預計2040年將增至2.88億，AMD是英美等國家中老年人最主要的致盲原因[3]。據統計，我國AMD的發病率約為10%，且呈逐年上升的趨勢,現已躍居我國第三大致盲原因[4-5]。

1 w-AMD患者就醫延遲的現狀

1.1就醫延遲的概念 英國皇家眼科醫師學會[6](RCOphth)建議w-AMD患者的治療應在首次出現/診斷后14 d內開始。最近其更新了關于在醫院環境下w-AMD 玻璃體腔注射(IVT)治療建議等待時間的指南，其建議所有w-AMD患者應在初級醫院轉診后1周內由視網膜專家進行檢查，并應在此后的1周內開始治療。但在國內，目前沒有明確提出對w-AMD就醫延遲的定義。

1.2w-AMD的治療方案 目前，w-AMD的治療方法包括：激光治療、光動力療法、放射療法、經瞳孔溫熱療法、類固醇激素、手術治療、基因治療、抗新生血管治療。其中在臨床上最常用且安全有效的治療是使用抗血管內皮生長因子(Anti-VEGF)藥物，通過玻璃體腔注射Anti-VEGF藥物來減少血管的滲透性、抑制脈絡膜新生血管的形成。我國臨床常用的Anti-VEGF藥物有：雷珠單抗、康柏西普、阿柏西普[7]。近年來，國內外趨向推薦治療和延長(T&E)方案。T&E方案：每月1次注射藥物，連續3次核心注射治療，若OCT提示黃斑病灶穩定(黃斑區液體無增多或新增滲出)，則在第3 次注射藥物后的第4周開始，每次隨訪、治療的時間間隔延長1～2周，若病灶不穩定則間隔縮短1～2周，通常治療間隔不超過12周并且不低于4周。T&E方案進行個體化治療，以求最大限度平衡抗VEGF藥物治療的經濟負擔、隨訪負擔、眼內注射風險和視覺收益[8]。

1.3就醫延遲的現狀 國外相關研究發現，w-AMD的護理路徑每一步都有明顯的延遲[9]，可能存在延遲治療的4個主要環節有：轉診、專家門診預約、患者拒絕注射抗VEGF藥物和預約注射抗VEGF藥物[10]。任何治療階段都可能出現延誤，治療延遲的時間越長，視力惡化的程度就越大，但當延誤發生在出現癥狀和確診之間，以及從確診和初步治療之間時可能是最有害的[11]。在這段時間內，病變可能是最活躍的，此時治療w-AMD患者將最容易受益。并有研究表明，抗VEGF藥物對w-AMD的治療效果與開始治療的時機存在相關性[12-13]，而延遲治療是影響抗VEGF藥物對w-AMD達到最佳治療效果的主要原因之一。因此在常規臨床實踐中，主要建議是盡可能縮短診斷和治療開始之間的時間。相關研究發現，在那些最初診斷延遲超過1周的患者中，有27%可能治愈的w-AMD患者需要緊急治療以防視力損失[14]。

2 w-AMD患者就醫延遲的風險因素

從癥狀出現到首次注射抗VEGF藥物治療w-AMD的延遲是院內和院外因素共同作用的結果。造成這種情況的原因可能是復雜和多因素的，涉及患者、眼科護理提供者和醫療系統[10]。

2.1醫療衛生體系 英國國民健康服務體系[15](NHS) 的服務分為三級，并且擁有嚴格的社區首診度和轉診制度。當居民患病時必須先到簽約的全科診所就診，只有在簽約全科醫生(GP)無法診療疾病的情況下，患者才會被轉診到上級醫院或對應的專科醫院。在國外，患有w-AMD的新患者從癥狀發作到治療的總延遲時間為121.4 d。首先，從癥狀發作到首次就診的總平均時間為54.2 d。其次，初級醫院從轉診到眼科醫院就診的平均時間為28.2 d，當驗光師通過GP處轉診患者時，還有平均7.5 d的額外延誤[10]。從初級醫院到首次玻璃體腔注射治療的平均時間為31.5 d，這與皇家眼科醫師學會推薦的14 d內治療時間相差17.5 d[16]。英國具有較完善的分級診療體系，能夠提高轉診效率和質量，合理配置醫療資源[17-18]，但可能會因轉診延誤w-AMD患者的最佳治療時間。然而，在我國尚未形成完善的分級診療體系和雙向轉診制度，患者可以直接前往三級醫院看病[18-19]。表面上可以減少轉診和預約時間，但在一定程度上造成了三級醫院的醫療資源緊缺，部分專家的號“一票難求”，手術預約困難，住院流程復雜等，這實際上耽誤患者的就醫時間。

2.2患方因素

2.2.1認知行為因素 目前，新發w-AMD 的診斷，特別是針對首發患眼的診斷，仍很大程度上依賴于患者對視覺癥狀的自我識別。然而，國內外公眾對于w-AMD 的認識仍然有限。在國外，專家較早地提出了公眾對w-AMD認知度低的問題，進而提出了建立歐洲黃斑變性聯盟。即使在美國、加拿大、澳大利亞，公眾對w-AMD的熟悉程度也僅有21%～30%。新加坡政府開展了w-AMD疾病相關的健康宣教活動，5年后公眾對w-AMD的知曉率從2006年的7.3%提高到2011年的28.1%，增長了4倍[20]。在國內，我國公眾對w-AMD 的認知率為5.0%～12.5%，遠低于白內障和青光眼的知曉率[21]，甚至有的患者將w-AMD的癥狀誤認為是其他眼睛疾病(如白內障和青光眼)。

2.2.2經濟水平 疾病治療總費用與w-AMD的嚴重程度呈正相關。目前，臨床常用Anti-VEGF藥物作為一線用藥來治療w-AMD，其療程多采用T&E方案。這種方法需要多次反復注射，甚至有些患者必須無限期使用才能得以保存視力[8]。 MARN等[22]研究結果顯示，在24個月內，每例患者的平均就診次數平均為16次，與玻璃體腔內注射相關的就診次數為9.4次。雷珠單抗、康柏西普的藥物費用本就比較高，多次注射亦會導致直接醫療成本和間接醫療成本的疾病負擔均增加。直接成本包括醫療成本和非醫療成本(交通、營養、陪護等)；間接成本包括：失業、失去工作能力、家庭服務增加等[23]。在2010年，全球由w-AMD造成視力損害的直接和間接成本分別為2 550、880億美元。2016年，歐洲聯盟嚴重或晚期w-AMD總成本(直接成本和間接成本)每年約894.6億英鎊。在中歐和東歐地區，斯洛文尼亞治療w-AMD成本為2.82億英鎊，波蘭成本為32.79億英鎊。波蘭國家衛生基金治療視網膜疾病(AMD、DME和視網膜靜脈阻塞)估計總成本約為2 500萬英鎊，而與AMD相關的間接成本為總成本的4倍，約1.11億英鎊。間接成本是一個與視網膜疾病相關的總成本的重要方面，在評估治療時需要整體考慮[24]。我國w-AMD患者每眼的年疾病負擔為32 882元，每眼全病程的疾病負擔為230 172元。在疾病負擔中直接醫療成本所占的比例并不高(26.35%)，而間接成本所占的比例較高(68.58%)[23]。目前，我國已將治療w-AMD的一線藥物納入醫保，每個眼別可以報銷9針抗血管內皮生長因子的費用，這在一定程度上可以減輕患者的經濟負擔[25]。

2.2.3受教育程度 研究表明，患者的受教育程度與對自身健康關注程度相關，受教育程度越高對w-AMD的認識也越高，并且他們所接受的醫療資源和獲取疾病相關知識的途徑更多。反之，文化水平低的患者當出現視力下降和視物扭曲的癥狀時，未引起重視，當癥狀嚴重影響日常生活時才會選擇就診，從而導致就診率低和治療依從性低[26]。

2.2.4環境因素 環境因素包括交通狀況、是否獨處及居住地距離醫院的距離等。最近醫療機構距離對老年人能否及時就醫有顯著的影響，我國幅員遼闊，部分偏遠的農村地區就醫相對困難，醫療資源分配不均，導致他們的視力下降導致行動困難才會選擇就診[27]。由于w-AMD是一種年齡相關性疾病，在50歲以后多發，我國大部分患者已是爺爺或奶奶，負責孫子(女)的上下學和生活起居。他們難以抽出時間來就診和定期復診。若患者雙眼視力較差或年齡相對較大，行動不便還需要家屬陪同，這也會在一定程度上延遲就醫。

2.3醫方因素 眼科專業性極強，對w-AMD疾病的診斷和治療需要借助儀器的檢查結果、患者的臨床特征及醫生的臨床經驗。由于我國尚未形成完善的分級診療體系和雙向轉診制度，公立醫院存在不同程度的院內就診流程復雜、相關的科室不能無縫銜接、檢查結果等待時間長等問題[28]?；鶎俞t院由于資金問題，眼科相關儀器設備不完善，接診護士和醫生的專業水平較低和臨床經驗不足，其均可導致就醫延遲。

3 小 結

隨著我國經濟的快速發展，人口老齡化的日益加劇，老年性白內障這一類可致盲的疾病獲得了比較有效的治療，而w-AMD發病率呈逐年上升趨勢，成為主要的致盲原因。我國w-AMD患者就醫延遲的現狀形勢嚴峻，嚴重影響該患病群體的生活質量。因此，針對患者就醫延遲的相關因素進行探討是很有必要的，為后期從患者、醫方和醫療體系三方面制訂相應的措施提供一定的理論依據。針對w-AMD就醫延遲，作者提出幾點建議：(1)聯合社區大力宣傳黃斑變性的相關知識，若有視物扭曲等癥狀及時就診；(2)加強基層醫療機構的建設，配備相關儀器設備；(3)注重基層和社區醫務人員的培養，提高對w-AMD的識別和轉診能力，并提供w-AMD患者后續監測的延伸服務[16]；(4)簡化就診流程，提高日間病房使用率；(5)完善各種保障制度，簡化醫保報銷流程。