從《續名醫類案》寒熱真假案思考中醫誤診

陳 杭，林雪娟*

（1.福建中醫藥大學中醫學院，福建 福州350122；2.福建中醫藥大學中醫證研究基地，福建 福州350122）

寒熱真假一般見于疾病的危重、疑難階段，很容易發生誤診，且誤診后果十分嚴重［1］。《續名醫類案》［2］收集了西漢至清代之間的名醫醫案，文中記載了許多寒熱真假證的診斷和遣方用藥，思路清晰，描述詳細［3］。張景岳認為：“寒熱有真假者，陰證似陽，陽證似陰”，說明寒熱真假包括真寒假熱證和真熱假寒證兩個主要類別，而如何準確思辨出真假癥狀的病機及其出現誤診原因，讓我們面臨此證時能避誤揚正，是本文意義所在。現將《續名醫類案》中部分寒熱真假醫案介紹如下。

1 真寒假熱證

真寒假熱證多是元氣衰敗，命門火衰，導致虛火上浮，往往出現在疾病的深重階段，是向陰陽離決發展的一種危證［4］。趙獻可認為平素房勞傷身，命門衰弱，腎中陰寒內甚，龍雷之火無藏身之地，此火上浮為假陽證，對真寒假熱證的病因病機作出了較為合理的概括。所以真寒假熱證往往是陰寒內盛把人體陽氣逼迫外出所致，癥狀與陰虛火旺證或者陽熱證十分相似，很容易發生誤診。

1.1 傷寒誤治致陰盛格陽證 《續名醫類案·傷寒》載：“張氏仆病經五日，發熱，脈沉微，口燥，煩躁不眠。曰：發熱為陽，脈沉微為陰，少陰癥似太陽也。口燥煩躁，乃邪氣內擾，當用麻黃附子細辛湯，以溫少陰之經，而驅內陷之邪。或以子身安得陰癥？別商栝蔞滋解之法，癥益甚。再脈之，沉微轉為虛散，已犯條款，不得已，惟四逆湯一法，或亦可挽回。遂連進二服，是夜得睡，明日熱退脈起而安。”［2］14-15

《傷寒論》301條曰：“少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之。”此患者初得病時發熱、脈沉，與此條文病機一致，按六經辨證，是屬于傷寒太少兩感證，治法本該用麻黃附子細辛湯溫經散寒，表里兼顧（口干煩躁是陰寒內擾，表氣不解，兩者都阻礙氣機，津液不得上承于口），而旁人不解此病病機，見患者發熱、口燥、煩躁等癥，妄用寒涼滋膩之藥，更傷少陰陽氣。煩躁、發熱、口燥癥狀不退且加重，脈由沉微變為虛散，成陰盛格陽的亡脫之脈象。最終用四逆湯回陽救逆后，才眠安熱退，病起而痊愈。

若為陰虛內熱證，脈象應當為細數，而此案卻出現沉微脈，反于常理。可見當脈證不一時，就必須考慮到寒熱虛實真假的問題，思考脈證不一的病機，才能抓住疾病的本質，去偽存真，做出正確的診斷［5］。此案發生誤診的主要原因是未做到脈證合參，只注意到癥狀的熱象與燥象，而忽略了脈證不符［6］。

1.2 中焦虛寒反見躁狂癥 《續名醫類案·傷寒》載：“張氏子傷寒四五日，兩脈虛微，神氣昏亂，煩躁不寧，時欲得水，復置不飲，棄衣而走，勇力倍常，言語狂妄，不避親疏。此陰盛格陽欲脫，外假熱內真寒也，欲與理中湯。咸謂火熱有余之癥，欲行寒下。曰：豈有大熱癥而不引水自救者？況兩脈微弱，明屬陰盛陽微，……。前方加人參至四兩，煎成冷服。一二時許，狂亂頓止，反見寒栗，欲覆重被，再與前藥一劑，神清熱退而安。”［2］14

本案患者見棄衣而走、勇力倍常等躁狂癥狀，大部分醫者都容易診斷為狂證中的心肝火熱證，未進一步詢問證候的性質，按照定勢思維，則容易發生誤診。若能進一步詢問患者煩躁是否神疲，力氣倍增是否持久不衰，見時欲飲水，復置不飲，能知此為中焦脾胃虛寒，津液不能正常疏布、上承而口渴。但水為陰，中焦陽虛不耐陰寒，故又復置不飲［7］，就能做到知犯何逆，隨證治之。由此可見在證候診斷時務必要詳細詢問，仔細觀察［8］，如咽喉腫痛但腫處顏色卻淡、口干卻不欲飲或欲飲熱水、心煩氣躁卻疲倦少神、出現斑疹卻顏色不鮮、舌苔色黑卻苔面濕潤、脈洪大卻重按無力等特殊癥狀，仔細研究這些矛盾的癥狀往往可以看出疾病寒熱的本質，不可以草率以火熱證來看待［9］。

醫生臨床上治療一定數量的某些疾病后，容易對該病形成定勢思維和固定的診治方法，往往會忽略了疾病會因人、因時、因地而發生變化，從而導致誤診［10］。思維方式未隨證應變是醫生導致誤診的重要原因，因此，時刻總結、不斷反思有助于我們形成正確思維模式［11］。

2 真熱假寒證

《傷寒論》指出：“熱深厥亦深”，又認為“厥”的基本病機是陰陽氣不順接。真熱假寒證可表現為四肢厥逆，但肢冷不欲近衣被且胸腹灼熱，脈或沉或伏，但搏動有力，又有口渴喜歡冷飲、口臭、譫語、小便短赤等反映疾病內熱本質的癥候［12］。其病機是熱邪深伏于里，阻礙氣血，致陰陽氣不得貫通周流，形體失于溫養形成外在的寒象，即《內經》所說的“陽極似陰”。

2.1 中焦燥熱而外似陰證 《續名醫類案·惡寒》載：“龔子才治一婦人，六月惡寒之極，雖穿棉襖，亦不覺熱，此火極似水也。六脈洪數，小水赤少，以皮硝五錢，溫水化服而愈。”［2］90

此案患者雖惡寒喜加衣被，但小便短赤，乃是中焦火熱郁結在里，津液虧損，陽氣不能散布于外，機體失于溫煦，故見惡寒加衣被，以芒硝瀉下中焦熱實，使中焦樞紐恢復，氣機暢通，才能厥退足溫。但筆者認為此案單憑脈象和小便情況不足以明確診斷，應再兼顧腹部觸診及辨明大便情況，診其胸腹是否溫熱。若寒證則胸腹冰冷，則脈洪數、小便短赤為假象；反之胸腹溫熱，則惡寒為假象。

2.2 陽明熱證卻見四肢逆冷 《續名醫類案·傷寒》載：“吳孚先治一人傷寒，身寒逆冷，時或戰栗，神氣昏昏，大便秘，小便赤，六脈沉伏。或憑外象謂陰癥，投熱劑，或以脈沉伏，亦作陰治……乃用苦寒峻劑，煎成乘熱頓飲而痊。”［2］7

此案見大小便的熱象，脈沉，重按滑數有力，雖然身寒戰、四肢逆冷，但是病機實際上為內有熱邪深伏，陽氣郁結，不達于表，故外癥似陰。二便形成直接與內腑相關，對我們判斷內在的寒熱真假有重要意義，所以我們可以通過觀察小便清赤，大便軟硬、臭穢與否作為寒熱真假的鑒別要點［13］。

3 總結與思考

3.1 寒熱真假證、寒熱錯雜證的性質 寒熱錯雜證、寒熱真假證中患者都可以同時出現寒熱矛盾的癥狀，將二者區分開來十分關鍵。寒熱錯雜證中寒熱癥狀的部位多相反出現，如上熱下寒、上寒下熱、表寒里熱、表熱里寒、胃熱脾寒等，是臟腑功能失調所致，多見于疾病前中期，是相對病位上的寒熱矛盾，不難鑒別。而寒熱真假則是同一癥狀寒熱病性上的矛盾，如洪脈卻無力、煩躁卻神疲乏力，較寒熱錯雜更具有迷惑性，需要仔細問診和觀察該癥狀，并與全身癥狀結合起來考慮。寒熱真假證是全身陰陽嚴重失衡的表現，多發生在疾病后期，是危重之象。

3.2 寒熱真假證更需要整體思維和規范診療 中醫的基本思想是整體觀念，在面對寒熱真假證時更應該從整體出發，不可見一些片面的癥狀就妄下診斷［14］。寒熱真假證辨別困難，只有通過四診合參，分清主次，對病人的情況有整體的認識，才能在真真假假中找到正確的診斷方法，減少誤診。陳一凡等［15］通過對中醫脾胃病的誤診案例進行文獻規律分析，認為中醫誤診的原因以中醫四診出現遺漏為主。所以規范四診信息采集能夠減少誤診概率，這就需要我們有良好的職業素養，做到“智欲圓而行欲方”，不可“相對斯須，便處湯藥”。此外，尤其要對寒熱真假證的患者既往起居飲食、二便情況進行了解［16］，有助于我們理清診斷思路。一般來說，真寒假熱證的患者多為素體虧虛、年老體衰、房勞太過等；真熱假寒證的患者多喜辛辣或膏粱厚味。

3.3 寒熱真假難辨時注重脈象及服藥試探法 癥狀具有矛盾性，同一癥狀可以是熱證，又可能是寒證的外顯。而“氣口獨為五臟主”，脈象可以反應機體臟腑陰陽的綜合信息，出現同一部位脈象不可能出現矛盾的信息，單部脈象不可能有遲又數，有沉又浮。因此碰到寒熱真假難辨，脈證不符時，應從脈象上仔細審查，如發熱見脈大無力可能是氣虛發熱或真寒假熱，四肢冷而脈沉有力可能是熱毒郁于體內等。當然也不是簡單、機械地對應，應以臨床實際為據［17］。此外，寒熱真假證確實難以分辨寒熱性質時，我們還可以使用投石問路的辦法輔助診斷：投以小劑量藥物試探性治療或干預，觀察患者的反應來判斷寒熱性質，如果用藥得當則病情減輕或者不見變化（病重藥輕），反之則出現病情惡化、煩躁等反應［18］。

3.4 寒熱真假證特殊的服藥方法 《續名醫類案》中“張氏子傷寒案”“龔子才治一婦人案”“吳孚先治一人傷寒案”中皆提及特殊服藥法，如真寒假熱證則熱藥冷服，真熱假寒證則宜寒藥熱服［19］，以減少真寒、真熱患者出現抗藥，從而引起服藥嘔吐的情況。