中美放射腫瘤科住院醫(yī)師培訓(xùn)要求對比及啟示

李甲初，戴曉波，張 濤，陳曉品

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤科/放射腫瘤科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，重慶 400016)

惡性腫瘤是威脅人類健康的主要疾病之一，世界衛(wèi)生組織公布的統(tǒng)計報告表明，45%惡性腫瘤是可治愈的，其中手術(shù)的貢獻占22%，放射治療(放療)的貢獻占 18%，化療的貢獻占5%[1]，因而放療是惡性腫瘤重要的治療手段之一。放射腫瘤學(xué)內(nèi)容包括腫瘤學(xué)、放射物理學(xué)、放射生物學(xué)、影像學(xué)等，涉及知識面較廣，是綜合性較強的一門專業(yè)性學(xué)科，且放療的范圍包括各部位實體腫瘤及部分血液腫瘤，學(xué)習(xí)內(nèi)容難、覆蓋病種多，對于初入腫瘤科臨床的住院醫(yī)師來說需要更長的時間來學(xué)習(xí)掌握[2-3]。因此，放射腫瘤科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(規(guī)培)尤其重要，也是放射腫瘤學(xué)醫(yī)師培養(yǎng)的有效途徑。我國從2014年開始正式啟動住院醫(yī)師規(guī)培制度建設(shè)，目前我國已基本建立住院醫(yī)師規(guī)培制度，制定了《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(試行)放射腫瘤科培訓(xùn)細則》規(guī)定培訓(xùn)內(nèi)容及要求，2014年放射腫瘤學(xué)專業(yè)被國家納入住院醫(yī)師規(guī)培的科目中。到目前，我國放射腫瘤學(xué)醫(yī)師人才培養(yǎng)已有了很大的發(fā)展。

美國的醫(yī)學(xué)教育和住院醫(yī)師培訓(xùn)是比較成功的教育模式[4]，美國具有相對完善規(guī)范的放射腫瘤科住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)體系[5]，其主要由畢業(yè)醫(yī)學(xué)教育認證委員會(ACGME)即全國最高的培訓(xùn)認證機構(gòu)，制定培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)并認證，形成嚴格且透明的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，包含培訓(xùn)認證制度、住院醫(yī)師選拔制度和住院醫(yī)師考核制度[4]。相比美國，由于我國放射腫瘤科住院醫(yī)師規(guī)培項目起步較晚，我國住院醫(yī)師規(guī)培工作中仍然存在諸多問題，如放射腫瘤科專業(yè)培訓(xùn)計劃不明確等[6]。本文對兩者中差別較大的部分培訓(xùn)要求行對比分析，有助于進一步發(fā)現(xiàn)差距，在符合我國國情基礎(chǔ)上不斷完善和提高我國放射腫瘤科住院醫(yī)師規(guī)培水平。

1 培訓(xùn)時間的差別

美國放射腫瘤科住院醫(yī)師培訓(xùn)項目時間較長，為48個月，這一點不同于大多數(shù)其他學(xué)科的培訓(xùn)項目時間為3年。美國放射腫瘤科醫(yī)師培訓(xùn)項目中必須包含最少36個月的臨床放射腫瘤學(xué)培訓(xùn)，剩下的12個月可采取選擇性輪轉(zhuǎn)、臨床研究、尋求高級學(xué)位或參加其他的臨床輪轉(zhuǎn)[6]。在進入美國放射腫瘤科住院醫(yī)師培訓(xùn)項目前，住院醫(yī)師必須完成12個月的畢業(yè)后臨床教育，其中包括：至少9個月的家庭醫(yī)學(xué)、內(nèi)科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)或外科專業(yè)的患者臨床醫(yī)療護理，以及在放射腫瘤科最多3個月的學(xué)習(xí)。美國ACGME的要求里也包含在腫瘤內(nèi)科、腫瘤病理學(xué)及放射診斷學(xué)的培訓(xùn)，其可以通過記錄住院醫(yī)師參加一個規(guī)律排定的多學(xué)科患者處置會議(在臨床輪轉(zhuǎn)期間每月至少4 h)，或者在醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)(包括成人及兒童患者)2個月輪轉(zhuǎn)，以及在腫瘤病理學(xué)、放射診斷學(xué)共1個月的輪轉(zhuǎn)來達到要求。我國放射腫瘤科住院醫(yī)師規(guī)培的總體安排包含：在其他的內(nèi)科專業(yè)(心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、感染科內(nèi)選擇，每科2個月)基地培訓(xùn)6個月、普通外科/腫瘤外科培訓(xùn)3個月、急診科/重癥監(jiān)護室(ICU)培訓(xùn)2個月、腫瘤基礎(chǔ)相關(guān)的專業(yè)培訓(xùn)8個月(影像診斷科2個月、病理科2個月、腫瘤內(nèi)科 4個月)，以及在放射腫瘤科培訓(xùn)14個月。

我國的規(guī)培生在腫瘤基礎(chǔ)相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)時間是8個月，美國是3個月或以參加多學(xué)科討論多學(xué)科團隊協(xié)作(MDT)(每個月至少4 h)的形式替代。而在臨床放射腫瘤學(xué)的培訓(xùn)時間，美國最少為36個月，我國為14個月，培訓(xùn)時間的要求上差距較大。規(guī)培期間，我國包含了6個月的內(nèi)科其他專業(yè)的學(xué)習(xí)，而美國在進入培訓(xùn)項目前1年內(nèi)已要求有9個月的其他學(xué)科的畢業(yè)后臨床醫(yī)學(xué)教育，以及最多3個月的放射腫瘤科上學(xué)習(xí)，一方面規(guī)培生在進入培訓(xùn)項目前已經(jīng)在其他學(xué)科的臨床上得到了一定程度的培訓(xùn)，對放射腫瘤科的工作也有了初步的認識及體驗；另一方面保證了在臨床放射腫瘤學(xué)上有足夠的時間，值得借鑒。

2 培訓(xùn)內(nèi)容的差異

2.1培訓(xùn)內(nèi)容具體要求方面 美國ACGME的要求更加細化且更為全面，其規(guī)定：一個住院醫(yī)師每年應(yīng)當(dāng)執(zhí)行至多350個外照射放療的定位；必須執(zhí)行至少7個間質(zhì)的和15個腔內(nèi)近距離放療；對于要求的腔內(nèi)近距離放療，最少5次至少2例患者必須是基于串聯(lián)的插入，最多5例患者應(yīng)當(dāng)是圓筒插入。每個住院醫(yī)師必須展示處置至少20個顱內(nèi)立體定向放射外科患者及至少20個肝、肺、脊柱和其他顱外部位的立體定向體部放療患者的必要技能管理，至少9例用放射免疫療法、其他的放射性藥物靶向治療或非密閉放射源規(guī)程的必要知識及技能。其中8例口服I131≥33 mCi，最少3例必須包含口服給予I131，其給予活度大于或等于1.22千兆貝克勒爾(Gigabecquerels)(33 mCi)，患者所患可以是良性的或是惡性腫瘤疾病，但對其操作必須是出于治療目的。住院醫(yī)師必須執(zhí)行最少5例的胃腸外給予的任何α發(fā)射體、β發(fā)射體、混合發(fā)射或1個光子發(fā)射放射性同位素，其光子能量小于150 keV。

我國在培訓(xùn)內(nèi)容上要求如下：即在基本技能要求上，常規(guī)模擬定位和劑量計算15例；CT 定位、放療靶區(qū)勾畫、放療計劃評估50例。在培訓(xùn)內(nèi)容這點上，我國主要列出了最低要求，內(nèi)容比較粗略，不具體。

此外，ACGME對兒童腫瘤的內(nèi)容提出了明確的要求：在腫瘤內(nèi)科的學(xué)習(xí)中必須包含兒童腫瘤學(xué)內(nèi)容，每個住院醫(yī)師必須治療12例兒童患者，包括至少9例實體瘤患兒。而我國沒有做具體的要求，但在三級甲等綜合性醫(yī)院里的規(guī)培基地臨床實踐中，每年仍有一定數(shù)量的患兒得到放療。

2.2輪轉(zhuǎn)亞專業(yè)要求方面 ACGME要求在胃腸、婦科、泌尿生殖、淋巴瘤/白血病、頭頸、乳腺、成人中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胸部腫瘤亞專業(yè)輪轉(zhuǎn)。我國的病種要求為：胸部腫瘤、腹部腫瘤(包括乳腺癌) 、婦科腫瘤最低各10例，其他10例。

當(dāng)然我國的病種要求僅僅是最低要求，在現(xiàn)實實踐中，例如在作者所在的規(guī)培基地，規(guī)培醫(yī)生基本上均能在美國ACGME要求的這些病種上獲得訓(xùn)練，這主要取決于規(guī)培基地的規(guī)模、設(shè)備及病種來源。

2.3放療技術(shù)要求方面 ACGME要求對住院醫(yī)師在三維適形放療、調(diào)強放療、圖像引導(dǎo)的放療、立體定向放射外科、立體定向體部放療、同步放化療、術(shù)中放療、放射免疫治療、非密閉放射源、用于干細胞移植的全身放療、全皮膚放療、低和高劑量率后裝和粒子治療上提供指導(dǎo)。

我國的規(guī)定包含三維適形放療、調(diào)強放療，許多放療單位并未開展其他放療技術(shù)；而質(zhì)子放療、影像引導(dǎo)放療、旋轉(zhuǎn)調(diào)強放療僅原理和優(yōu)缺點作為了解。

2.4放療安全要求 ACGME項目要求必須在醫(yī)學(xué)物理學(xué)上提供指導(dǎo)，其包括實踐展示輻射安全程序、放療機器的校準(zhǔn)、使用最先進的治療計劃系統(tǒng)、治療輔助的應(yīng)用、安全處理封閉或未封閉的放射性核素。我國要求掌握放射防護的原則和措施。

3 對我國放射腫瘤科住院醫(yī)師培養(yǎng)的啟示

3.1適當(dāng)延長在放射腫瘤科輪轉(zhuǎn)的時間 放射腫瘤學(xué)是一門實踐性強的交叉學(xué)科，放療疾病譜廣[7]，此外，除了需要掌握常規(guī)放療、適形放療、調(diào)強放療技術(shù)等這些在臨床已廣泛應(yīng)用的技術(shù)之外，還需要了解和學(xué)習(xí)不斷出現(xiàn)的新設(shè)備和技術(shù)[8]。美國放射腫瘤科醫(yī)師培養(yǎng)周期長，培訓(xùn)醫(yī)師有更長的時間學(xué)習(xí)，能更好地掌握放射腫瘤學(xué)知識和實踐。目前我國僅有幾家醫(yī)學(xué)院校在本科階段開設(shè)有放射腫瘤學(xué)課程，大多數(shù)參加規(guī)培的住院醫(yī)師在基礎(chǔ)學(xué)習(xí)階段沒有接觸過腫瘤放療相關(guān)知識，其放射腫瘤學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)理論知識薄弱或為“零基礎(chǔ)”[8-9]。大多數(shù)規(guī)培醫(yī)師初次接觸腫瘤學(xué)知識，對腫瘤學(xué)知識缺乏系統(tǒng)性認識，難以快速掌握腫瘤患者病歷書寫和診療技能，規(guī)培醫(yī)師在腫瘤專科輪轉(zhuǎn)時間較短[10]，對于腫瘤放療基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)相對不足，并且住院醫(yī)師在其培訓(xùn)過程中安排輪轉(zhuǎn)科室較多，時間短，缺乏系統(tǒng)性學(xué)習(xí)的時間[8]。我國放射腫瘤科規(guī)培的學(xué)制與其他臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的時間一樣，就理想的培養(yǎng)時間來說可以考慮適當(dāng)延長放射腫瘤科規(guī)培的學(xué)制1年。我國放射腫瘤科住院醫(yī)師規(guī)培中同時在其他內(nèi)科及腫瘤基礎(chǔ)學(xué)科輪轉(zhuǎn)的時間占近一半，可考慮適當(dāng)縮短其他內(nèi)科輪轉(zhuǎn)時間，比如在涉及的其他內(nèi)科每個科輪轉(zhuǎn)1個月，并可考慮適當(dāng)縮短腫瘤基礎(chǔ)學(xué)科輪轉(zhuǎn)的時間，通過強化住院醫(yī)師參與MDT多學(xué)科討論來彌補[2,7]，并積極探索適合我國國情的培訓(xùn)模式[11-14]。

綜上所述，適當(dāng)延長培訓(xùn)時間或優(yōu)化輪轉(zhuǎn)時間安排，有助于放射腫瘤科規(guī)培醫(yī)師更好地掌握放射腫瘤學(xué)，提高規(guī)培醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量，以期讓放射腫瘤科住培醫(yī)師更快更好地服務(wù)于廣大患者。

3.2進一步細化培訓(xùn)內(nèi)容及要求 我國在放射腫瘤科住院醫(yī)師規(guī)培的內(nèi)容上主要列出了一些最低要求，但不夠細化，盡管在具體臨床實踐中，大多數(shù)放射腫瘤科住院醫(yī)師規(guī)培基地可基本涉及ACGME所要求的大多數(shù)病種。兒童腫瘤患者中需放療的仍占一定比例，培訓(xùn)要求中應(yīng)適當(dāng)增加需要放療的兒童腫瘤的內(nèi)容。建議進一步細化、擴展當(dāng)前我國放射腫瘤科住院醫(yī)師規(guī)培內(nèi)容的要求并量化，這樣可促使規(guī)培醫(yī)師積極學(xué)習(xí)相關(guān)亞專業(yè)，更利于促進規(guī)培醫(yī)師掌握較全面的放療技能。

3.3建立不同的培訓(xùn)基地合作培養(yǎng)機制 我國放射腫瘤科醫(yī)師及設(shè)備的數(shù)量、質(zhì)量等地區(qū)不均衡性較大[15]。雖同為放射腫瘤科住院醫(yī)師規(guī)培基地，但不同的基地之間其設(shè)備、亞專業(yè)、收治病種等方面均存在較大的差別。我國培訓(xùn)基地的病種、病例數(shù)基本都能滿足培訓(xùn)細則的要求，但對于基地認定標(biāo)準(zhǔn)及培訓(xùn)內(nèi)容要求均僅提出最低要求，培養(yǎng)出來的放射腫瘤科住院醫(yī)師在質(zhì)量上也存在較大的差別，達不到同質(zhì)化。因此，建立不同的培訓(xùn)基地聯(lián)合培養(yǎng)機制有其必要性，可以彌補部分基地因設(shè)備、病種欠缺而導(dǎo)致的培訓(xùn)醫(yī)師不能全面掌握部分相關(guān)技能的不足[16]。此外，聯(lián)合培養(yǎng)機制能促進培養(yǎng)醫(yī)師盡量達到同質(zhì)化，同時也提高培訓(xùn)要求、細化培訓(xùn)內(nèi)容，也能進一步促使基地間主動尋求合作培養(yǎng)。

4 結(jié) 語

綜上所述，我國放射腫瘤科住院醫(yī)師培訓(xùn)起步較晚，雖然放射腫瘤住院醫(yī)師規(guī)培到目前取得了很大的成績，很多方面能和美國ACGME的要求趨于一致，但在培訓(xùn)時間要求及培訓(xùn)內(nèi)容的廣度、深度要求等方面仍存在一定的差距。因此，借鑒美國的規(guī)培標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合國內(nèi)培訓(xùn)現(xiàn)狀，不斷完善我國的放射腫瘤科住院醫(yī)師規(guī)培要求和標(biāo)準(zhǔn)，改良培訓(xùn)制度，有助于不斷提高我國放射腫瘤科規(guī)培醫(yī)師的質(zhì)量，對規(guī)培醫(yī)師的規(guī)培質(zhì)量達到同質(zhì)化，盡最大能力更好地服務(wù)于患者。