從“燥”論治危重型新型冠狀病毒肺炎痰栓

宋元澤，李興芳

甘肅省中醫院，甘肅 蘭州730050

新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）以發熱、干咳、乏力為主要臨床表現，病情發展迅速，人群普遍易感。根據國家衛生健康委員會發布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》，危重型COVID-19 患者呈內閉外脫之證，臨床多采用開閉固脫、解毒救逆之法。然而尸檢結果顯示，危重型COVID-19 患者肺中痰栓嚴重，若能解決痰栓問題，將有益于提高危重型患者生存率［1］。筆者結合《黃帝內經》相關理論，應用回顧性文獻研究方法探討從“燥”論治危重型COVID-19患者痰栓的作用機制，現報道如下：

1 伏燥

顧植山等［2］提出此次新型冠狀病毒（Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2，SARS-CoV-2）感染發病正逢己亥年終之氣，據《素問·六元正紀大論篇》論述己亥年“凡此厥陰司天之政……終之氣，畏火司令，陽乃大化，蟄蟲出見，流水不冰，地氣大發，草乃生，人乃舒，其病溫厲?！保?］己亥年終之氣產生“溫疬”的運氣因子主要是在泉之氣的少陽相火，五行屬木。這與今年多數流感患者的證候特點較為符合，患者多表現為往來寒熱、口干口苦、不欲飲食等相關癥狀。然而此癥狀與COVID-19 患者臨床表現不相符。薛雪說：“凡大疫之年，多有難識之癥，醫者絕無把握，方藥雜投，夭枉不少，要得其總決，當就3 年中司天在泉，推氣候之相乖者在何處，再合本年之司天在泉求之，以此用藥，雖不中，不遠矣”［4］。而3 年前丁酉年是陽明燥金司天，燥象較著，正如《素問·刺法論篇》曰：“丁酉失守其位，未得中司，即氣不當位，下不與壬奉合者，亦名失守，非名合德，故柔不附剛，即地運不合，三年變癘，其刺法一如木疫之法”［3］。證因3年前丁酉歲“柔不附剛”，才有3年后新型冠狀病毒感染的“伏燥”。乏力是伏燥傷肺的一大特征，《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》中提到此次COVID-19 患者的主要臨床表現為發熱、干咳、乏力，與伏燥相符；厥陰風木司天，風邪擅動不居，故此次SARS-CoV-2 傳染性強；又風木克土，脾胃五行屬土，土郁而濕盛，故SARS-CoV-2感染者可見脘悶、腹瀉等消化道癥狀。

2 外燥與內燥［5］

外燥是指自然界燥氣的變化超過人體適應能力，以耗傷津液、滯澀氣機、克肝傷肺為主要致病特點。其產生有3 個條件：一是燥氣與其相應的季節變化未同時更迭；二是燥氣過于強烈或變化過于急驟，超過了機體的適應能力；三是盡管燥氣變化正常，但是人體抵抗能力降低。而燥邪的產生與年份、季節、地域有密切關系。2020 年為庚子歲，根據五運六氣學說其歲運燥氣太過，與伏燥相合，故SARS-CoV-2 感染患者多伴干咳，查體可見口咽部黏膜干燥，外燥之證顯而易見。

內燥是指在疾病發生發展變化中類似于燥邪傷津耗液致病的一種病機變化。內燥病機形成的關鍵是陰津的虧損不足，造成陰津虧損不足的原因有兩類：一是疾病過程中各種原因所致陰津異常、過量損耗，使得陰津絕對不足；二是疾病過程中因臟腑功能虛損，體內病理產物積聚，使得水液輸布出現障礙，造成陰津相對不足。SARS-CoV-2感染患者先是外燥首犯肺金，燥性干涸，損傷津液，造成陰津虧損不足，金為土之子，子病及母，肺燥太過傷及脾土，以致肺燥與脾濕顯著［6］。脾喜燥惡濕，脾濕困土，導致津液運輸失司，津液相對不足，因此SARS-CoV-2 感染患者后期多由外燥轉為內燥。

3 內燥與危重型COVID-19患者的關系

燥邪自口鼻而入，先侵入上焦，波及氣分；然后逐漸走入中焦，由氣及血，最后深入下焦，累及血分。正如吳鞠通說：“秋燥之氣，輕則為燥，重則為寒，化氣為濕，復氣為火”。危重型COVID-19 患者燥邪多已入下焦。燥邪耗傷肝血腎精，肝腎陰虛甚至虛風內動，可有身熱夜甚、齒黑唇焦、手足瘛縱、時時欲脫等表現。血量減少，質地漸稠，循行滯澀則生瘀，即所謂“陰虛者血必滯”。津液血液枯竭則陰無所生，陰衰則陽亢而生內熱，燥熱并見，熱舍于血，煎灼血中津液為瘀，即周學海所言“津液為火灼竭，則血行愈滯”［7］。同時熱灼血絡，迫血妄行，造成內出血，血凝不散，化為瘀血。所以重型患者會出現氣營兩燔之證，臨床表現為大熱煩渴、喘憋氣促、譫語神昏、視物錯瞀、或發斑疹、或吐血、或四肢抽搐，舌絳少苔或無苔，脈沉細數，或浮大而數。危重者可出現內閉外脫之證，臨床多表現為呼吸困難、動輒氣喘或需要機械通氣，伴神昏，汗出肢冷，舌質紫暗，苔燥，脈浮大無根。

4 內燥與痰栓的關系

劉茜等［1］通過研究尸檢結果顯示，危重型COVID-19 患者肺中痰栓嚴重，若能解決痰栓問題，將有益于提高危重型患者生存率。明代醫家秦昌遇認為：“痰之為病，變化百出，皆內因七情，外感六氣，中宮失清化之令，熏蒸結聚而成，須分所兼之邪治之?！碧涤酗L痰、濕痰、燥痰、郁痰等。燥痰證可有外感、內傷兩種病因［8］。外感燥痰是由于亢陽行役，時逢火令，燥熱之氣，干于肺家，為喘為咳，傷于腸胃，為痰為嗽。內傷燥痰是由于五志之火，時動于中，或色欲過度，真水涸竭，或膏粱積熱，腸胃煎熬，熏蒸于肺，煉液為痰。燥痰犯肺表現為咳嗽頻繁，較為劇烈，且連聲串咳，痰出咳止?；蚋煽龋B聲作嗆；或無痰或痰少而粘連成絲；或咳吐白色泡沫，質輕而黏，甚難咯吐；或痰中帶有血絲。危重型新型冠狀病毒肺炎患者因燥邪深入下焦，肝腎陰虧，真水涸竭，熏蒸于肺，煉液為痰，行氣管插管后氣道未見明顯痰液，尸檢發現肺泡有大量黏痰，可見燥痰潛伏之深，質地之黏，咯吐之難。

5 危重型COVID-19患者痰栓的中醫治療

對于危重型COVID-19 患者，內燥傳至下焦，真腎虧耗，若未及時補益肝腎之陰，則會出現內閉外脫之證。正所謂有形之血不能速生，無形之氣需當速固?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案（試行第七版）》多以人參、附子、山萸肉溫陽救逆。然而尸檢結果［1］提示，危重型患者肺泡中大量黏痰并未有效改善，痰栓或許與其高病死率有一定關系。《素問·至真要大論篇》曰：“陽明厥陰，不從標本，從乎中也?！薄皬闹姓撸灾袣鉃榛?。按陽明之上，燥氣治之，中見太陰”［3］。張仲景在《金匱要略》中提到：“肺痿，或從汗出、或從嘔吐、或從消渴、小便利數、或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之。因津傷肺燥，燥盛則干，肺葉弱而不用則痿?！逼浒l病機制與內燥有相似之處。對于肺痿，仲景處方麥門冬湯方中麥冬量大力專，甘寒養胃陰，胃汁得扶，則肺金清虛，乃培土生金之旨，金水相生，腎水得充，則龍相得制，炎上之火自平。顧植山等［2］認為COVID-19 的病機是三陰同病，按照三陰同病可獨取少陰樞的原則，重癥救治宜先扶心（手少陰）腎（足少陰）之陽。其在2018—2019 年用司天麥冬湯合靜順湯治療急危重癥，重用麥冬（120～140 g）、附子（60 g）、人參（20～30 g），麥冬急潤焦臟，大劑量參附力祛沉寒，屢獲良效。

危重型COVID-19 患者尸檢組織病理表現為大量的肺間質纖維化伴部分透明變性，肺出血性梗死；小血管增生，血管壁增厚，管腔狹窄閉塞；炎癥細胞間質浸潤，包括淋巴細胞、漿細胞和單核細胞；經Masson 染色證實肺纖維化?，F代藥理研究［9］證實麥冬具有多效性如抗心肌缺血、抗血栓形成、抗炎、降血糖、抗腫瘤、免疫調節、抗衰老等作用。劉豹等［10］通過生物信息學發現麥門冬湯中含有天然過氧化物酶體增殖物激活受體γ（peroxisome proliferators-activated receptors gamma，PPARγ）激動劑，能提高PPARγ活性，有效抑制特發性纖維化進程中可溶性膠原蛋白的表達和活性氧損傷。

綜上所述，燥邪對于危重型患者痰栓形成具有重要影響，危重型COVID-19 患者在機械輔助通氣下，除口服《指南》推薦的人參、附子、山萸肉回陽救逆外，予大劑量麥冬或可幫助清除遠在肺泡的痰栓。其機制可能與其抗炎、抗血栓、抗氧化、免疫調節及抑制膠原蛋白表達有關。