“河舟碼頭”學說與中醫病、證結合涵義探討*

趙 軍，師建平

1 內蒙古自治區中醫醫院，內蒙古 呼和浩特010020；2 內蒙古醫科大學中醫學院

曹東義教授在著作《寒溫統一辨治外感病》中論述了“病像河流，證如舟，系列方藥似碼頭”的內涵，病(河)是一個過程的描述，證(船)永遠是一個所處某一時段的動態發展階段，就像移動在河流上的小船，為解救這個證候需要相對應的方藥(碼頭)，這充分體現了“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的辨證論治思想，也是傷寒溫病統一辨證的基礎。《溫熱論》又曰：“大凡看法，衛之后方言氣，營之后方言血。在衛汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉氣，入血就恐耗血動血，直須涼血散血。否則前后不循緩急之法，慮其動手便錯，反致慌張矣。”該假說提供解決寒溫之爭的模型化設想，以此建立統一的外感熱病學理論體系，論述了曹東義教授“河、舟、碼頭”學說的內涵，以此作為解決寒溫爭論的模型化指導思想，提出熱病統寒溫的分級診療體系思路，探索外感熱病診治規律新模式。歷代醫家不斷探索外感熱病診治模式的多樣性，產生了以傷寒、溫病為代表的兩大學派，今天應該從中醫臨床的現實需求出發，回歸寒溫統一的外感熱病診治新模式，而不是傷寒、溫病學家各執一詞、水火不容。所以，新的外感熱病學理論體系是包容、開放、發展的系統，它可以包容傷寒、溫病、瘟疫等歷代醫家診治外感熱病的經驗，構建熱病統寒溫，寒溫統一的中醫外感熱病學體系。這既不是盲目的回歸經典，而是全新解讀經典，發展經典，指導臨床，開創未來，意義重大。河舟碼頭學說說明了疾病發生、發展、變化的恒動觀，治病不能固守一理、一法、一方、一藥，一成不變。所以，治療疾病應考慮其整體性、動態性、傳變性，要謹守每一階段的病機特點，打破傷寒、溫病之偏見，寒溫統一，整體考慮，謹守病機，各司其屬，有是證用是藥。本文就充滿“象思維”和“取象比類”之法的中醫“河舟碼頭”學說與中醫病、證結合進行深入探析，以期對中醫病、證的深入研究有所裨益。

1 取象比類與象思維

象思維源自《周易》。象本義《說文解字》中說：“象，長鼻牙，南越大獸。”《周易·系辭上》“圣人立象以盡意，設卦以盡情偽。”孔子《系辭下傳》“古者包羲氏之王天下也，仰則觀象于天，俯則觀法于地，觀鳥獸之文與地之宜，近取諸身，遠取諸物，于是始作八卦，以通神明之德，以類萬物之情。”王樹人等［1］認為《周易》“象思維”具有與對象直接關聯的直觀生動性，在表象中能顯示對象在動態中的整體性，以及借助聯想力具有從一點把握整體的全息性［2］。“取象比類”出自《素問·示從容論篇》曰：“援物比類，化之冥冥”“不引比類，是知不明也”。“取象比類”，亦“援物比類”，是類比法在中醫學中的獨特稱謂。類比，是據兩個或兩類對象之間在某些方面相似或相同而推出它們在其他方面也可能相似或相同的一種邏輯方法，是一種由一事物推到另一事物的推理方法［3-4］。取象比類方法貫穿于中醫學整個過程［5］，該思維方式也體現在中醫病證結合方面。

2 中醫學的病、證、癥

中醫學對病、癥、證有較全面認識。中醫學中病，即疾病，是對機體在致病因素作用下邪正相爭全過程病變特點的概括，如感冒、咳嗽、黃疸等；證，即證候，是對疾病一定階段病變本質的概括，如肝腎陰虛證、肝郁脾虛證等；癥，即單個癥狀、體征，如發熱、口渴、尿黃等。

病、癥、證三者含義不同，但以“證”為核心構成相互聯系的有機統一體。“病”“證”是疾病本質反映，前者代表疾病發展根本矛盾，后者代表疾病當前基本矛盾，既相互獨立又相互聯系，相伴相隨。可能出現“異病同證”“同病異證”［6］。“癥”是疾病外在反應，一系列相互關聯癥狀在一定方面可形成合乎規范的基本證型，反映疾病當前主要矛盾、緩急程度，是病情診斷的必備要素。

3 中醫病證結合研究概況

中醫診斷學基本特點之一為病證結合。張仲景《傷寒論》以“……病脈證并治”“但見一證便是，不必悉具”“知犯何逆，隨證治之”原則論治中醫疾病。“先辨病，再辨證”治療模式被確立，在《金匱要略》雜病治療中開創“病證結合”先河［7］。當前關于病證結合主流模式有3 種：辨證論治與中醫辨病結合模式、辨證論治與現代醫學診病結合模式、辨證論治與現代醫學、中醫學結合診病相結合模式。大部分學者［8］公認第三種模式，病證結合思維方式具普適性，結合西醫診斷、中醫辨證，利于發揮中醫辨證論治優勢，促進中西醫互補匯通［9］，使“病、證”互相補充，以提高診療效果。有學者［10-11］提出“五辨”臨床思維模式，即辨證、辨癥、辨機、辨人、辨病，從一定層面彌補了單純“病、癥、證”結合的不足。也有學者提出將西醫學臨床指標作為“五診”，以擴充中醫證候的“外應”表現，宏觀辨證與微觀辨證相結合［12］。

4 “河舟碼頭”學說與病證關系

曹東義教授曾先后在其著作《中醫外感熱病學史》《熱病新論》《寒溫統一辨治外感病》中提出：“病像河流，證如舟，系列方藥似碼頭”的科學假說［13-15］，即中醫病、證、癥的“河舟碼頭”學說。其主要內涵是：病（河）是一個過程的描述；癥（旁流分支）是大河流的分支，具備一定的獨立性，也可以組成一個或多個癥候群；證（船）是一個所處某一時間段的動態發展階段，可以隨波逐流；為解決這些癥狀提供支持的就是碼頭（方藥）。病、證雙方在理論上具有一定可比性，據取象比類思維方式推理，兩者都有時空性，體現出點與面關系，河類似病、舟類似證，類比生動形象。

病作為生命活動過程中一種病理現象，具有時間性、空間性，即疾病本身有誘因與發病，同時也有過程階段，即轉歸、預后，類似于不停流淌的河水［16］。癥狀是單一信息點，類似于大河流的側枝旁系部分。證則是這些旁流以及主河道在不同空間、時間上的匯集，代表疾病發展過程中癥狀、體征在不同時間、空間的反應，這些不同時間、空間的各種“信息點”（癥狀、體征）聚集，通過歸納分析即可得出證。同理，假設疾病是立體的空間軸，證則是時空軸某個階段或橫斷面，癥是這個空間軸外在表現或橫斷面上的信息點［17］。方藥相對固定不變，如同兩岸碼頭，有的容易靠岸，有的充滿風險［18］。讓河流里游蕩的舟（證），就近靠岸，既不至于長期飄泊不定，也不觸礁沉沒，這是醫生責任所在。

5 “河舟碼頭”學說對中醫病證結合研究的影響

5.1 促進中醫診斷病證結合辨證思維方式形成在中醫臨床過程中，病證結合辨證思維方式同臟腑辨證、八綱辨證、六經辨證等辨證思維方式地位同等。“河舟碼頭”學說促進了中醫病證結合辨證思維方式形成、發展，通過流動河水與疾病的類比，利于醫者在臨床中整體把握病情，傳承、發揮中醫學理論，促進中醫辨證論治的客觀化、規范化［19］。

5.2 構建病證結合分級診治體系病證結合的分級診治體系，強調疾病是階段與瞬間有機結合的變化過程，像線段、點的結合，也是河流、小舟的結合，病證方藥結合越好，治療效果越好［13］。病證結合基礎上的辨證論治是中醫診治疾病的關鍵，也是構建統一理論診治體系，促使疾病診治體系不斷發展的突破。

5.3 促進中醫臨床診斷病證結合展示疾病發生、發展、演變規律的層面不同，有助于規律認識疾病病機核心。總結發現各類疾病基本與多發證，將其證候演變規律同西醫學關于疾病生理病理分期、分型相聯系，從而實現“病（河）-證（舟）-方（碼頭）”的相互統一，指導臨床辨證用藥，實現臨床診療的規范精準化［20］。

5.4 發展中醫診斷學理論體系當前中醫診斷學研究主流之一為病證結合，其中包涵病、證、癥，將三者同“河舟碼頭”學說部分內容類比研究，更生動、形象地從病、證、癥3 個角度立體理清它們之間的關系，有助更全面、直觀地認識中醫疾病［21］。同時，將“河舟碼頭”學說引入中醫診斷學教學中，使初學者深刻理解病、證、癥涵義。

6 討論

中醫診斷學基本特點之一為病證結合，中醫原創思維通過取象比類思維方式得以體現，雖然這種思維方法有其自身不足，但對于當今學者來說，依然是認識中醫、發展中醫的重要基石。借助“河舟碼頭”學說闡釋“病、證、癥”關系，利于醫者臨證更好地把握疾病演變規律。借助“五辨”“五診”法，綜合各類癥狀、體征，重新認識證，逐步實現中西醫匯通，提高臨床精準診治水平，使病證結合診療思維模式不斷完善、發展。從而對中醫學理論體系有更全面認識，對中醫學發展有積極意義。