激光在乳牙牙髓切斷術(shù)中的應(yīng)用進展

吳敏，姚亞男

浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院口腔科，浙江杭州 310003

現(xiàn)階段兒童口腔領(lǐng)域，保存乳牙的重要性被不斷強調(diào)，現(xiàn)階段越來越多人意識到保持乳牙重要性，但依然存在很多患兒乳牙早失。 不僅使牙齒功能受到影響，乳牙早失不僅會影響咀嚼功能，也會影響正常發(fā)音和美觀度，并且會對未來恒牙的正常發(fā)育萌出乃至牙頜面部的發(fā)育產(chǎn)對恒牙產(chǎn)生更為深遠的影響。對于恒壓影響則更為深遠。保持健康和完整口腔組織為牙髓治療的重要目標。 牙髓切斷術(shù)不僅可保持乳牙活力，同時也可延長乳牙使用時間，保持牙弓完整性。 雖然乳牙牙髓切斷術(shù)發(fā)展多年，但不同激光切除治療方式與效果和方式卻并無較多分析。有學者認為激光切除時有無菌、安全以及疼痛輕等多種優(yōu)勢[1]。該文總結(jié)現(xiàn)從萬方和知網(wǎng)等網(wǎng)站收集數(shù)據(jù)，分析不同激光在乳牙牙髓切斷術(shù)中不同激光治療方式的治療效果和具體原理。 現(xiàn)報道如下。

1 牙髓切斷術(shù)治療疾病的發(fā)展過程

近年隨著家長對于天然乳牙保護認識提升，天然乳牙引發(fā)的問題逐步減少，但依然有較多乳牙可因為外傷、齲齒等出現(xiàn)早期脫落，此種情況常會使患者出現(xiàn)口腔功能、語言和身心發(fā)育等問題，尤其對于恒壓發(fā)展影響更為久遠。保持完整牙列則為牙髓治療主要目標，不僅可保持乳牙牙髓活力、延長乳牙使用時間也可使牙弓保持完整性。

1930年有學者提出采用甲醛甲酚進行牙髓切斷術(shù)治療，之后被長期使用。 20 世紀80年代有關(guān)于甲醛甲酚各種毒性報道逐步被提出，更多學者針對甲醛甲酚的代替品進行研究和探討[2]。 現(xiàn)階段用于藥牙髓切斷術(shù)內(nèi)的主要藥物為15.5%的硫酸亞鐵以及三氧化礦物凝聚體、復(fù)合氫氧化鈣制劑，之后有學者提出激光治療方式。 雖然乳牙牙髓切斷術(shù)已經(jīng)被討論多年，但持續(xù)研究新型或者適合方式進行牙髓切斷依然十分重要。近年激光于口腔領(lǐng)域內(nèi)的應(yīng)用逐步得到認可，對于兒童特殊的生理、心理期特殊群體來講，激光自身優(yōu)勢十分顯著。因此近年國外由學者提出各種適用于口腔的激光，鉺、鉻：釔鈧鎵石榴石激光，由于光導(dǎo)纖維自身纖細性，因此對于口腔疾病有特殊療效。

最早有學者提出可采用紅寶石激光，由于無毒安全性好， 且相比于甲醛甲酚也有療效顯著的優(yōu)勢，因此被多數(shù)學者接受此種疾病治療方式可有效替代之前各種疾病治療方式，之后也有更多研究認為此種治療方式更好[3]。 在激光使用過程中也先后經(jīng)歷了CO2激光、和Nd:YAG 激光以及Er,Gr:YSGG 激光、及Ga-As 半導(dǎo)體激光以及氬激光等。 各種激光治療方式均得到研究。現(xiàn)階段依然有各種激光在乳牙牙髓切斷術(shù)中的治療方式得到不斷研究和發(fā)展被使用。激光治療時具有安全、 微創(chuàng)以及無需機械接觸的獨特自身優(yōu)勢，且多數(shù)患者并未出現(xiàn)嚴重出血，因此可極大程度減少患兒不適，提升疾病治療效果[4]。不過雖然激光治療方式較好，也有自身局限性特點，此種治療方式不僅需采用特殊設(shè)備，對于設(shè)備維護費用也較高，且使用也通過專業(yè)人員培訓，特別需重視的是激光治療時會產(chǎn)生熱量引發(fā)損傷問題，且治療費用高。

2 各種激光治療方式探究

近年來隨著研究逐步深入，研究發(fā)現(xiàn)半導(dǎo)體激光有止血效果好、和抗菌能力強和、傷口愈合效果好等多種優(yōu)勢，同時在牙髓切斷術(shù)治療中多數(shù)患兒對由于采用半導(dǎo)體激光治療接受度更高。 半導(dǎo)體主要由鎵、鋁、砷3 種元素所組成，屬于高效能激光。相比于其他激光設(shè)備，體積更小，性價比也更高，操作較為便捷。有學者提出，半導(dǎo)體激光不僅可有效控制出血，同時是也可起到殺菌效果[5]。 激光輸出波長為630 nm～8.5 μm,多數(shù)情況可見光長波處于近紅外之間，功率則從幾十毫瓦至上百瓦。

2.1 Er,Gr:YSGG 激光

Er,Gr:YSGG 激光為新一代水動力生物激光系統(tǒng)，波長2 780 nm，主要工作原理為通過水動力將激光能量轉(zhuǎn)化，通過霧化水微粒的方式強力吸收激光能量，可起到快速切割軟硬組織的效果。 此種激光主要優(yōu)勢在于能量可被水分解析吸收，繼而降低靶區(qū)組織所產(chǎn)生的熱能損傷，同時是切割表面時并不會以留下玷污層。 且操作過程中可減少噪聲震動，為兒童造成的痛苦也更少，進而為患者提供舒適治療環(huán)境。 也有學者將半導(dǎo)體激光和Er,Gr:YSSGG 激光進行對比，研究認為兩種不同激光治療方式下患者疾病總有效率差異無統(tǒng)計學意義[6]。 也有研究將此種治療方式和其他治療方式進行對比，此種治療方式有恰當?shù)拇┩干疃龋虼丝捎行Х忾]毛細血管以及神經(jīng)末梢。 也有研究認為，采用不同能量Er,Gr:YSSGG 激光在水噴霧冷卻方式下進行動物牙窩洞時髓腔溫度并未提升，但術(shù)后進行動物組織病理分析后發(fā)現(xiàn)，并未出現(xiàn)牙髓炎性反應(yīng)，也并無細胞花式，穿髓組織牙本質(zhì)細胞層完整，并無牙本質(zhì)碎片，僅有少量炎性細胞浸潤，冠髓以及根髓活力較高。 現(xiàn)階段Er,Gr:YSGG 激光已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于牙齦成形術(shù)，祛除齲組織，進行根管預(yù)備，但此種治療方式也有自身問題需深入探究。

2.2 Er∶YAG 激光治療

Er∶YAG 激光也可被稱之為餌激光， 此種激光波長為2 940 nm，恰好位于水的最高吸收峰值，是人體組織中水對激光吸收最好的一種。該激光有吸水性好的效果，其主要原理為受到發(fā)射后光會產(chǎn)生放大和輻射性，可放射出大部分能量，也可被羥磷灰石吸收，繼而被氣化并會產(chǎn)生微爆炸，進而術(shù)區(qū)舒適的目標組織被碎化，進而起到切除組織效果，并且組織碎片可以以極大速度飛離組織表面。 同時也有文獻認為：Er：YAG 激光在碎屑清除方面、 沾污層清除方面有良好效果[7]。 體外研究發(fā)現(xiàn)：Er：YAG 激光可在根管準備過程中根尖區(qū)產(chǎn)生熱量，其中中心區(qū)升溫不超過3℃[8]。由于激光可在水分內(nèi)被快速吸收，由于熱能被轉(zhuǎn)化為動能， 剩余組織殘留少且熱量也較少 因此對于周圍機械損傷也較少。 也有學者研究認為，通過有效控制激光參數(shù)和范圍可提升止血效果，在進行切割冠髓時可將最低激光參數(shù)調(diào)整為1.75 W， 之后間隔設(shè)置為0.25 W， 分別設(shè)置2.0 W、2.25 W 兩個間隔， 并設(shè)置0.75 W 止血參數(shù)有研究提出， 采用Nd:YAG 激光照射牙髓斷面時，均可于較短時間內(nèi)使得出血停止。 蓋髓劑可準確無誤放置于切髓斷面，激光照射時也可有效殺滅窩洞髓室內(nèi)部細菌， 進而減少感染向內(nèi)部延伸。 也有學者提出，將Er：YAG 激光和氫氧化鈉進行對比時發(fā)現(xiàn)， 氫氧化鈉治療后總有效率最高為78%，而其中激光治療后成功總有效率為85%，因此可知單獨采用Er：YAG 激光進行治療時可有效提升疾病治療有效率[9]。

2.3 二極管激光治療

近年隨著二極管激光技術(shù)普及，逐步成為常見疾病治療方式，多數(shù)口腔診所均有所改設(shè)備，雖然因此可知多數(shù)醫(yī)生對具體操作技術(shù)較為熟練，但各種參數(shù)和具體作用原理卻并未完全明確。因此在疾病治療時需進行大量動物實驗和臨床試驗，通過此種方式明確具體參數(shù)，繼而盡可能降低牙髓組織損傷。 組織病理學分析發(fā)現(xiàn)， 在2 Hz、34 MJ 參數(shù)之下接受Er：YAG激光照射治療時患者7 d 之后炎癥被吸收，同時激光照射之后約90%之上患者并未出現(xiàn)重度炎癥反應(yīng)[10]。研究認為，此種治療方式主要優(yōu)勢為對于患者牙髓組織損傷較小，同時如果選擇合適參數(shù)也可將其作為有潛力的切斷方式上。 但也有學者認為，此種治療方式有止血效果差的問題，因此在治療過程中需把握好穿刺深度，通過此種方式方可起到封閉毛細血管、神經(jīng)末梢效果。

也有學者對二極管激光和甲醛甲酚等藥物治療牙髓病不同激光方式進行綜合對比分析，該研究共選擇36 顆牙齒， 其中分別采用二極管激光和甲醛甲酚等藥物進行治療時發(fā)現(xiàn)，結(jié)果顯示二極管激光治療時炎癥反應(yīng)最少，而但多數(shù)甲醛甲酚治療患者出現(xiàn)炎癥和壞死問題，同時在接受治療后牙髓和其周圍出現(xiàn)黑色素沉積，但其他組織卻并未出現(xiàn)此種狀況[11]。

有學者對CO2激光和Er：YAG 激光治療效果進行對比時發(fā)現(xiàn)，Er：YAG 激光可被水吸收， 且熱損傷較小，因此有良好冷消融效果[12]。 對于患者各種組織不良反應(yīng)主要由水蒸發(fā)引發(fā)，使患者牙齒硬組織出現(xiàn)爆炸損傷，因此需接受持續(xù)性噴水降溫。 對CO2激光進行深入分析時發(fā)現(xiàn)，此種激光波長為10 600 nm，其中約98%能量可轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮苤蟊卉浗M織吸收，僅有少部分通過散射方式被滲入。激光光柱主要采用空心波導(dǎo)技術(shù)通過彎曲軟管發(fā)射至不同位置。切割主要通過氣化放射式完成，有熱損傷少的特點，且不和其他組織進行接觸接收，術(shù)后患者也并無嚴重不良反應(yīng)觸及反饋。 同時也有組織學和臨床調(diào)查研究中心顯示，采用低強度激光照射牙髓組織時可充分展現(xiàn)其潛能，主要包括降低牙髓炎癥，保護牙髓活力，同時也可提升膠原蛋白含量，繼而形成纖維矩陣，便于提升疾病治療總有效率[13]。 對CO2激光和氫氧化鈣治療方式進行對比時發(fā)現(xiàn)，CO2激光在疾病治療上炎癥控制效果更為顯著， 但相比于其他激光治療方式上效果則較差。但因有學者認為采用CO2激光進行治療時患者術(shù)后損傷較為嚴重，康復(fù)時間較長，但并無系統(tǒng)性數(shù)據(jù)支持。也有學者對牙髓蓋術(shù)和切斷術(shù)中激光使用進行論述，分析認為由于患兒乳牙并未完全發(fā)育，或正處于發(fā)育階段，出現(xiàn)問題之后不宜通過手術(shù)方式進行根管治療， 此時需采用牙髓切斷和蓋髓術(shù)進行治療，不僅不會破壞根尖，同時也并不會影響牙齒正常發(fā)育[14]。

2.4 Nd:YAG 激光治療

Nd:YAG 激光相比于其他不同類型激光，主要不同點：①激光每秒可發(fā)出20 次超短脈沖，因而可避免由于熱量所產(chǎn)生的連續(xù)性激光傷害。 ②同時由于Nd:YAG 激光主要通過光纖進行傳送能量， 因此光纖可隨意進行彎曲，輕型手柄可用于最遠區(qū)域。 臨床治療時Nd:YAG 激光主要功效：可有效節(jié)省時間，也可提升治療效率；患者術(shù)后也并無痛感；采用激光治療時也有消毒殺菌的效果，有效降低細菌侵入；同時也有止血快的優(yōu)勢[15-16]。 也有研究認為采用Nd:YAG 激光進行治療時采用40 Hz 以及50 mJ、5 s 脈沖不僅可有效凝固、碳化根髓組織，也可有效起到止血效果，起到抗炎作用，幫助牙本質(zhì)形成，修復(fù)牙髓[17]。 使用激光治療時主要借助激光熱能效應(yīng)，可對牙髓組織起到血管封閉的效果，也可有效降低術(shù)中出血，進而起到傷口殺毒、消菌的作用。 該學者將小白鼠作為實驗對象進行分析后發(fā)現(xiàn)， 小鼠對于牙髓之上直接采用蓋髓術(shù)，Nd:YAG 激光照射之后，發(fā)現(xiàn)小鼠牙髓組織可快速愈合，成功率最高可達90%之上[18]。 也有研究認為將實驗對象設(shè)為使用于狗牙，直接采用蓋髓術(shù)，結(jié)果提示通過低能量激光照射之后可有效促使牙髓組織生長，對于側(cè)方照射區(qū)域牙體本質(zhì)修復(fù)有良好作用，但尤其由其需注意高能激光可產(chǎn)生變形，甚至有可能損傷患者牙髓組織，因此在為患者進行牙髓切斷術(shù)治療過程中需控制好激光參數(shù)[19]。

2.5 各種激光治療優(yōu)勢分析

有學者提出，采用激光進行牙髓切除治療時不僅可提升疾病治療效果，同時也可有效預(yù)防齲齒[20]。 常規(guī)預(yù)防時主要方式為提升宿主抗齲能力，有效降低齲病發(fā)生因素，預(yù)防齲齒過程中采用激光技術(shù)，主要原理為促使牙體素質(zhì)晶體改變，繼而封閉有機通道。 有研究認為牙本質(zhì)周圍采用短脈沖激光照射之后，自身形態(tài)、 大小會出現(xiàn)再結(jié)晶問題， 牙本質(zhì)可出現(xiàn)800～900℃燒結(jié)，高照射區(qū)常會引發(fā)微結(jié)構(gòu)結(jié)果變化，同時酸性條件也會直接影響溶解度[21]。 有分析認為，牙體硬組織通過9.3 μm 微波進行激光照射之后常會出現(xiàn)球樣熔斷現(xiàn)象， 此種現(xiàn)象可有效封閉牙本質(zhì)小管，顆粒大小和激光參數(shù)之間有較大關(guān)聯(lián)，此種激光也可對齲齒產(chǎn)生炭化[22]。 因此可知采用激光進行疾病治療時在一定程度上也有預(yù)防齲齒的效果。

未來發(fā)展方向，近年隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，激光技術(shù)也得到持續(xù)發(fā)展，現(xiàn)階段激光技術(shù)逐步向更為靈敏和耐用以及纖細角度發(fā)展。 激光技術(shù)有方向性、單色性好、發(fā)散度小以及密度高的優(yōu)勢，且近年有技術(shù)優(yōu)化、操作更為便捷趨勢。

牙髓切斷術(shù)為傳統(tǒng)齲齒治療術(shù)也為疾病治療關(guān)鍵，治療成功關(guān)鍵在于保證無菌操作、根髓無污染。評估激光在傳統(tǒng)牙髓切斷術(shù)內(nèi)效果時發(fā)現(xiàn)，相比于傳統(tǒng)牙髓切除術(shù)激光治療時激光成功率較低。同時牙髓切斷技術(shù)依然處于緩慢發(fā)展階段，依然不可避免呈現(xiàn)為進化狀態(tài)，雖然臨床試驗時有不同材料和手術(shù)方式可判定治療效果， 但并無文獻對于牙髓切斷術(shù)藥劑，影像學、組織學狀況進行長期和系統(tǒng)性跟蹤測試激光功效。牙髓切除術(shù)的發(fā)展前沿研究中各種蓋髓劑和激光設(shè)備也在持續(xù)發(fā)展，因此可知隨著手術(shù)治療理念和設(shè)備更新進后有可能出現(xiàn)新型手術(shù)方式。

3 小結(jié)

通過對各學者研究結(jié)果進行總結(jié)，傳統(tǒng)牙髓切除術(shù)進行治療時采用激光成功率并未產(chǎn)生嚴重差異切除時效果良好，且安全性也更高。 但采用激光進行治療時需考慮到輸出波長和功率設(shè)置以及激光類型選擇，隨訪時間不同也會使疾病治療效果不同，同時控制好熱損傷，降低設(shè)備價格問題。 在今后研究中需重點分析術(shù)中風險小且成本低，操作便捷的激光切除方式但多數(shù)分析認為采用激光進行牙髓切斷術(shù)治療時需明白疾病治療技術(shù)，系統(tǒng)性測試激光功效，通過此種方式方提升患者疾病治療效果。該次研究認為重點在于提升設(shè)備成熟度，降低操作復(fù)雜度，此為今后激光設(shè)備發(fā)展重要方向。