圍術期關愛護理模式在包皮環切術中的應用

江素勤，呂薇，吳李桃，韓霞，李毓云，劉晃，蕭肖蘭

國家衛生健康委員會男性生殖與遺傳重點實驗室，廣東省生殖科學研究所（廣東省生殖醫院），廣東廣州 510060

包皮環切術是泌尿外科和男科最常見的手術之一，雖然手術方式和手術器械的改良，使包皮環切術成為簡單、微創的門診手術，但由于它是直接對男性外生殖器進行整形和修復，仍然會給患者帶來緊張和恐懼，以影響患者術后的康愈。因此，如何消除和減輕患者的恐懼，改善患者手術體驗成為當前臨床工作中需關注的焦點問題。 現代醫學理念和護理模式的轉變，實現了以患者為中心，為患者提供尊重、關懷的人性化優質服務模式， 顯著改善了患者的診療體驗，在慢性全身性疾病、婦女流產等領域取得了良好效果[1]，但在包皮環切術中的應用卻很少報道。筆者將關愛護理模式應用于包皮環切術， 選擇2018年1月—2019年12月行包皮環切術的92 例男性患者進行隨機對照研究，發現在圍術期采用關愛護理能有效改善患者的手術體驗，值得推廣應用。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于該院門診行包皮環切術的92 例男性患者進行隨機對照研究，采用隨機數表法分成觀察組和對照組。 其中觀察組46 例，年齡11～51 歲， 平均年齡（28.89±8.60）歲。對照組46 例，年齡10～52 歲，平均年齡（29.80±9.97）歲。 兩組患者年齡比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究經過廣東省計劃生育專科醫院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①門診確診為包皮過長或包莖，符合包皮環切術適應證者；②年齡10～50 歲者；③能配合相應的體格檢查， 能有效判斷緊張程度和疼痛程度者；④能完善手術前各項相關檢查者。

排除標準：①有手術禁忌證者；②傳染性疾病者；③隱匿性陰莖或陰莖畸形者；④全身性疾病者；⑤不能正確判斷緊張狀態和疼痛程度者； ⑥麻醉藥物過敏者。

1.3 方法

麻醉方法：利用1%利多卡因（國藥準字H4402 3825，規格：2 mL:40 mg）進行陰莖根部局部浸潤阻滯麻醉。

手術方法：術前備皮，同時測量陰莖尺寸選擇切割吻合器對應的型號，使用碘伏常規消毒并鋪無菌孔巾。 局部麻醉起效后采用一次性包皮切割吻合器（型號13，18，21，24） 進行包皮環切術。 具體步驟如下：①置入鐘形龜頭罩；在3、6、9、12 四點位置用4 把止血彎鉗夾持并提起包皮，形成包皮腔，將鐘形龜頭罩放入包皮腔內，罩住龜頭，同時收緊4 把彎鉗，用塑料膠帶捆綁扎緊多余的包皮;②確定包皮切割范圍：大拇指和食指感受龜頭進入鐘形罩的程度，確保龜頭在鐘形罩內，手掌壓住腹部皮膚，以防包皮外扳皮膚切割過多;③套上主體外殼：確定好切割范圍，則套上環切器主體外殼，并套上螺旋帽，旋緊外殼和鐘形罩拉桿，收緊縫合器雙側把手，進行包皮切割;④切口包扎：收緊縫合器把手切割包皮保持30 s 后松開，解開螺旋帽，取下縫合器。

護理配合：在整個包皮環切的圍術期需要進行有效和及時地護理配合，才能使手術順利實施，具體配合步驟如下：①在手術開始階段，要引導患者進入手術室，并囑患者平臥位躺在手術床上，同時接好心電監護和血氧監測；②在醫生清潔洗手時，巡回護士要進行手術器械的準備，包括打開手術包，準備手術所使用的碘伏消毒液， 同時還要準備好局部麻醉藥物、凡士林紗條和包皮環切器等物品的準備； ③醫生開始進行消毒和局部麻醉后，巡回護士要對患者生命體征、血氧等指標進行監測，實時觀察心電監護儀各指標參數的變化，如有異常，及時報告醫生，進行相應的處理；④醫生進行包皮環切的過程中，巡回護士要及時幫醫生開啟一次性包皮環切器包裝，同時檢查包裝的密閉性，有無破損，有無受到污染等，與醫生核對一次性包皮環切器的有效期和型號； ⑤在醫生將包皮環切手術實施完畢進行傷口包扎的過程中，巡回護士要配合醫生進行凡士林紗條和彈力綁帶的準備，確保傷口包扎不會過緊或過松；⑥在手術前后，巡回護士要應對突發事件隨時配合醫生，比如在環切結束時出現部分環切釘子卡機、切口釘子不緊密而致縫合口出血需要加用針線縫合等。

常規護理： ①術前常規進行患者信息的三查七對，按照手術要求準備相應的手術器械；②術中配合醫生提供手術中所需的器械， 監測患者生命體征；③術后進行常規的觀察和預防性宣教，并收集患者緊張程度、術中疼痛程度、手術滿意度的評分。

關愛護理：①術前為患者提供舒適的環境，根據患者的特點進行個性化的溝通和交流，向患者介紹手術的方式和圍術期的注意事項，尤其是對于青少年患者，詳細描述手術的過程，進行一對一的心理輔導，以穩定其緊張心理，讓患者有信心；②進入手術室后用心電監護監測患者的生命體征，保持與患者進行密切地交談，將血壓、脈搏、心率等數據告知患者，讓患者減輕對手術的恐懼。同時還保持與患者進行生活話題的交流，使患者轉移注意力，增強麻醉效果；③術后在觀察室對患者進行個性化的術后預防宣教，指導患者多喝水、常排尿，保持陰莖松弛狀態，以減輕術后疼痛的預防性技巧。同時收集患者對于手術過程中的緊張程度、術中疼痛程度、手術滿意度的評分。

1.4 觀察指標

手術時間： 從局部阻滯注射完畢到手術結束的時間。

緊張程度評分： 參照漢密爾頓焦慮評分量表(HAMA)[2]中的緊張程度評分，每份評價量表包含14個項目，每個項目分為無癥狀、輕度、中度、重度、極重度5 級，賦值為0 分，1 分，2 分，3 分，4 分，總分為0～56 分之間，超過29 分考慮為嚴重緊張；14～29 分為緊張；7～13 分為可能緊張；6 分以下表示不緊張。

疼痛程度評分：采用視覺模擬評分法[3]進行評分，無痛為0 分；劇烈疼痛難忍為10 分，在0～10 分之間每一分表示一個疼痛級別， 患者根據自己的體驗，判斷所對應的疼痛程度進行自評分。

滿意程度評分：使用Likert 5 級評價量表[4]進行手術滿意程度的評分，其中非常不滿意為1 分、不滿意為2 分、一般為3 分、滿意為4 分、非常滿意為5 分。

1.5 統計方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料采用（±s）表示，進行t 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者在年齡、陰莖尺寸（環切器型號）、麻藥使用量等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

組別 年齡（歲） 環切器型號 麻藥用量（mg/mL）觀察組（n=46）對照組（n=46）t 值P 值28.89±8.60 29.80±9.97-0.710 0.479 22.04±1.90 21.36±3.50 0.630 0.530 7.41±1.57 7.49±1.62-0.660 0.510

2.2 兩組患者手術體驗相關指標比較

觀察組的緊張程度評分、手術時間、術中疼痛評分顯著低于與對照組，手術滿意程度評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術體驗相關指標比較（±s）

表2 兩組患者手術體驗相關指標比較（±s）

組別 手術時間（min）緊張程度評分（分）疼痛評分（分）滿意程度評分（分）觀察組（n=46）對照組（n=46）t 值P 值5.20±1.91 6.93±1.80-4.910＜0.001 10.36±6.51 16.70±10.93-3.340 0.001 4.61±1.97 6.81±2.21-5.350＜0.001 4.46±0.62 3.48±0.82 6.500＜0.001

3 討論

包皮過長、包莖發病率高，是男性最常見的泌尿性疾病之一[5]。 國外Brian 等[6]對17 136 名男性進行Meta 分析發現， 通過隨機效應模型計算成年男性中包莖的發生率可達5.6%（95%CI：5.3～6.0），通過固定效應模型計算也有3.4%（95%CI：1.8～6.6）。 有數據顯示我國7～22 歲的青少年終包皮過長的發生率高達67.79%，包莖為10.09%[7]。 由于我國生理衛生觀念和知識的普及不到位，包皮過長或包莖常常會因為處于男性生殖器這個隱私部位的特殊性和敏感性而沒有被重視，廣大男性由于對這個疾病相關醫學知識的掌握和理解不到位而容易產生害羞、緊張，甚至恐懼。在該研究中92 例患者中，包莖患者有7 例，包莖發生率為7.6%，低于國內相關報道的10.09%[7]，其原因可能與近年來關于男性健康的推廣和宣傳有密切關系，隨著國內對于男性生殖健康的宣教普及，越來越多的男性生理知識通過各種傳媒方式推廣，男性健康認知和重視程度也得到了提高，家長與患者的關注有助于包皮過長或包莖的發現， 為早期處理提供有力的幫助。但與國外相關研究比較，該研究的發生率仍處于較高水平，可見加強和普及對包皮過長、包莖防護的相關知識仍然是男科臨床醫生需面對的嚴峻挑戰。

包皮環切術是處理包皮過長或包莖的主要手段。但由于手術的部位處于男性的隱私和敏感區域，因此術中的焦慮和恐懼都會影響手術的效果和術后的康復。 ozge 等[8]對小孩包皮手術患者進行隨機對照研究發現，應用非治療性游戲進行心理干預，是緩解包皮手術男孩疼痛和焦慮心理的有效策略，獲得游戲玩的兒童手術前后的焦慮和疼痛程度顯著低于對照組。孫海春等[9]對260 例小兒患者研究也發現加強圍術期心理的護理干預，為小兒包皮環切術患兒提供一個親切舒適的就醫環境， 可減輕患兒術中的恐懼、 疼痛程度，促進手術順利完成。該研究中也發現，關愛護理模式下術前護理中，通過個性化的溝通和交流可以充分分析每個患者的心理特點和關注焦點。尤其是對于青少年患者， 該研究發現這些個體差異化的特征后，可以根據患者的需求和焦慮進行一對一的心理輔導，為患者提供舒適的環境，向患者介紹手術的方式、圍術期的注意事項、手術的過程、麻醉的方式等，這樣不僅可以讓患者解除難以啟齒的害羞感和恐懼感，從而有信心面對手術。 而且可以通過周到地解析，細致地描述， 可以讓患者對于包皮環切術有更理性地掌握，從而能主動積極配合手術的開展。

吳瑞芳等[10]對70 例采用一次性包皮環切縫合器進行手術的男性與70 例采用傳統包皮環切術的男性進行比較發現，一次性包皮環切縫合器手術中的護理效果顯著高于傳統手術，術后的滿意程度更高。 該研究中在手術過程中采用關愛護理模式，將手術室溫度調為26℃的適宜溫度，全程進行心電監護監測患者的生命體征，并保持與患者進行密切的交談，關注患者的血壓、脈搏、心率等數據，并以關懷患者的生活話題作為交流的內容，讓患者轉移注意力，減輕對手術的恐懼，達到更好的緩解疼痛效果。通過對比研究發現，關愛護理模式下的觀察組，其術中疼痛程度和緊張程度評分均顯著低于對照組。

Ryan 等[11]表示，常規護理不僅可以教會男孩自我護理的方法，還可以教會男孩防止感染、避免包皮術后水腫等并發癥發生的技巧，對于術后的康復有重要意義。 王亞飛[12]對486 例行包皮手術的男性患者研究發現延續護理能有效提高患者手術的滿意度，降低并發癥及返院率的發生。 郭瓊等[13]對257 例包皮環切術后的患者進行護理發現，術后有效細致地宣教和指導是避免患者術后出血、血腫、感染等并發癥發生的有效措施之一。 在該研究的關愛護理模式中，與對照組相比， 在術后對觀察組患者加強個性化的預防宣教，指導患者多喝水、常排尿，促進陰莖的松弛，以減輕術后傷口包扎帶來的不適感和脹痛有良好的效果。觀察組患者的手術滿意程度也顯著高于對照組，與國內外學者的研究結果相一致[14-15]。

綜上所述，圍術期關愛護理模式能有效緩解患者的緊張程度，縮短手術時間，減輕術中疼痛程度，使患者獲得滿意的手術體驗，值得臨床推廣。