RGP在角膜移植術后的應用

文 吳娟娟 徐玲丹 王森

角膜移植是利用異體的正常透明角膜組織，取代置換混濁、病變的角膜組織，使患眼復明或控制角膜病變，是眼科中重要的復明手術之一。根據國內外相關文獻研究并結合具體臨床病例，角膜移植的手術適應癥分為感染性角膜炎、眼外傷、大泡性角膜病變、再次角膜移植、圓錐角膜、角膜腫瘤、角膜變性或營養不良、蠶蝕性角膜潰瘍及其他角膜病變等9種類型。其中，感染性角膜炎又分為細菌性角膜炎、真菌性角膜炎、單純皰疹病毒性角膜炎及阿米巴性角膜炎等。另根據角膜移植替換部位的不同，角膜移植手術有穿透性角膜移植（penetrating keratoplasty，PK）和板層角膜移植（lamellar keratoplasty，LK）兩種方式[1]。

由于術后角膜的變形，角膜表面非規則性和非球面性伴有高度的角膜散光存在，視力低下的狀態仍未能得到改善。以下將通過兩則案例分享RGP在角膜移植術后屈光矯正中的作用。

1 案例一

1.1 案例詳情

男，15歲，2017年6月于眼科醫院檢查診斷為雙眼圓錐角膜，后雙眼驗配RGP。于2018年2月右眼行板層角膜移植術，并于術后7個月逐步拆除角膜縫線，現右眼欲配RGP矯正視力。

1.2 視光檢查

圖1 角膜地形圖

圖2 右眼驗配RGP前角膜情況

圖3 右眼眼前節OCT

1.3 RGP驗配

綜合驗光結果顯示患者雙眼均為高度近視聯合高度散光且矯正視力不佳，患者主訴右眼視物模糊，重影明顯。觀察患者的角膜地形圖可以發現患者右眼為角膜移植術后改變，角膜表面不規則，且有約3.00D的角膜散光。左眼為圓錐角膜，此患者左眼已驗配RGP且視力提高明顯，因此，醫生建議右眼也驗配RGP矯正視力。

觀察患者的右眼角膜地形圖參數，先采用Menicon RGP鏡片的選片方式：角膜平均K值+α值（α值和角膜散光呈正相關），算得患者右眼RGP首片試戴片參數為7.2mm。首片試戴片OD：Menicon 7.2/-4.00/8.8。

用裂隙燈顯微鏡觀察鏡片配適時，發現鏡片顳側偏位，患者主訴異物感明顯。由于患者右眼角膜直徑較大，為12.44mm，因此用Menicon大直徑試戴片減小基弧進行二次試戴：二次試戴片OD：Menicon 7.0/-4.00/9.4

再次裂隙燈下觀察鏡片配適，此時鏡片偏位改善，鏡下淚液和角膜接觸較好，患者主訴異物感改善明顯。配適圖如下：

圖4 配適狀態圖

在第二次試戴片的基礎上進行片上驗光：OD：-9.00DS=0.4

患者戴RGP的最佳矯正視力與綜合驗光矯正視力相比，有明顯提高，患者主訴重影有所改善。

最終定片處方為：OD：Menicon 7.0/-12.00/9.4。

2 案例二

2.1 案例詳情

王某，女，46歲，既往健康，發現視力下降7年，左眼于2017年驗配RGP。右眼因病毒性角膜炎反復發作，于2017年2月行角膜移植手術，2018年8月右眼欲進行RGP驗配。

2.2 視光檢查

圖5 角膜地形圖

2.3 RGP驗配

由于角膜移植片和原角膜植床間吻合，縫線張力等都能產生不同的角膜形態和角膜散光，所以角膜移植術后角膜形態各異，沒有明顯的規律可循。此患者按照角膜中央上下左右2.5mm半徑區域選擇四個點角膜曲率平均值計算得出首片RGP試戴片基弧為：OD：Menicon 8.10/-4.00/9.4。但是在試戴的過程中，此試戴片在患者角膜上無法固定，直接從眼中掉出。

由于此患者左眼曾驗配過RGP，右眼驗配RGP的意愿很強烈，經過和患者充分溝通，欲采用Piggyback方式嘗試第二次驗配。此種驗配方式需要先配戴軟性隱形眼鏡（建議選擇透氧性較高的硅水凝膠鏡片）。在軟性隱形眼鏡配適良好的基礎上再進行角膜曲率、驗光等相關RGP所需參數檢查。然后根據檢查結果選擇RGP基弧參數，將所選的RGP鏡片戴在軟性隱形眼鏡上進行配適評估，并且以軟性隱形眼鏡和RGP鏡片都得到良好的配適為驗配終點。

由于第一次配適RGP掉出，為了改善RGP定位，根據第二次在軟性隱形眼鏡基礎上測出的角膜曲率參數，第二次采用大直徑試戴片試戴：二次試戴片OD：Menicon 7.3/-4.00/10.0。

在裂隙燈下觀察鏡片可見軟性隱形眼鏡無褶皺，配適良好，RGP在軟性隱形眼鏡的基礎上能較好地固定在角膜上，定位輕微偏位可接受，患者主訴舒適度較好，配適圖如下：

圖6 配適狀態圖

片上驗光：OD：-8.00DS=0.5

最終處方：

OD：

SCL：8.4/-0.00/14

RGP：MeniconZ 7.30/-11.25/10.0

3 小結

a.角膜移植通常用16根縫線縫合固定植片與植床，在術后復診過程中根據縫線松動情況和角膜屈光狀態逐漸拆除縫線，板層角膜移植術后縫線全拆除的時間要早于穿透性角膜移植。穿透性角膜移植術后角膜縫線拆除的時間一般為術后7～12個月[2]。一般建議等角膜縫線全部拆除以后再驗配RGP鏡片。

b.角膜移植術后由于縫線張力的不均一性，角膜植片難以保持正常形態，部分患者出現角膜高度散光和不規則散光，嚴重影響術后視力的恢復和矯正；RGP可以和眼表淚膜有效彌合，重塑角膜前表面，形成新的光學系統，使角膜的光學界面恢復正常平滑狀態，同時RGP可以發揮淚液透鏡效應，利用淚液鏡有效矯正不規則散光，同時顯著降低棱鏡效應，從而有效提高矯正視力及對比敏感度，消除像差，提高視覺質量[3]。

c.對一些特殊病例，如角膜高度變形、無晶狀體、無虹膜等，可根據患者角膜形態配戴特殊設計接觸鏡，諸如非球面、托力克面、Piggyback鏡片或者調整鏡片直徑等，當然這些處方難度更高，加工工藝方面和患者的配合要求度亦更高。

d.由于移植后角膜上皮比較脆弱，角膜知覺敏感度降低，有可能反復出現排斥反應和原發疾病的復發，需定期嚴格密切觀察戴鏡后患者角膜的各種反應，特別是內皮細胞的密度與形態，因此，要選用透氧性較高的RGP鏡片。同時根據角膜形狀和屈光度的改變及時調換鏡片，是長期成功使用接觸鏡的根本保證。