中醫外治和物理治療項目收費管理探討

楊小平

（廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530022）

《2019年全國醫療保障事業發展統計公報》數據顯示，2019年全國基本醫保基金總收入、總支出分別比上年增長10.2%和12.2%［1］。隨著醫保基金費用的不斷增長，我國醫保基金監管已經進入新時期。已納入醫保支付范圍的中醫外治和物理治療項目作為最能體現中醫學特色治療體系的重要組成部分，應用廣泛。然而在實際的醫保基金使用過程中，由于項目內涵等不夠明確，這些項目收費還存在不規范現象，主要表現為收費項目套餐不合理、過度治療、套換項目違規收費等，所以應建立科學的中醫外治和物理治療項目收費規范管理制度和監管標準，避免違規收費。文章以《廣西壯族自治區基本醫療保險和工傷保險醫療服務項目》（簡稱《廣西醫保收費目錄》）中的中醫外治和物理治療項目收費為例，探討中醫外治和物理治療項目收費管理中存在的問題并提出解決對策，旨在為這些項目收費的規范管理提供參考。

一、中醫外治和物理治療項目計價單位及醫保類型

根據《廣西醫保收費目錄》，基本醫療保險和工傷保險醫療服務具體收費項目共8837項，醫療保險類型包括甲、乙、丙三類，其中中醫外治和物理治療的醫保類型均為甲類項目。

（一）中醫外治項目計價單位及醫保類型

中醫外治項目的計價單位包括按次計算、按面積計算（每個創面、10%體表面積）、按穴位計算（5個穴位、3個穴位、2個穴位、1個穴位、每個穴位）、按罐收費（3罐、單罐）、按每個部位、每個贅生物、每10分鐘、單眼計算等（見表1）。

表1 中醫外治項目計價單位及醫保類型

（二）物理治療項目計價單位及醫保類型

物理治療項目的計價單位包括按每個照射區、每塊肌肉或每條神經、每部位、每5分鐘和按次五種，醫保類型亦均為甲類項目（見表2）。度、標準，但到目前為止，還沒有一個統一的檢查標準。尤其是中醫理論“獨樹一幟”，如“同

表2 物理治療項目計價單位及醫保類型

二、中醫外治和物理治療項目收費管理中存在的問題

（一）中醫外治和物理治療醫保收費項目計價單位內涵有待完善

中醫外治、物理治療具有作用迅速、療效顯著、副作用少、使用方便、操作簡單、價格低廉等優點，在臨床上應用較為廣泛［2］，但收費不夠規范的問題明顯。現行的《廣西醫保收費目錄》僅對中醫外治和物理治療項目的計價單位作了規定，而一些關鍵內涵沒有明確。一是項目僅規定了每天開展多少次，沒有規定每次治療多少穴位、部位等；二是沒有明確項目部位的確定以西醫還是中醫術語為標準，導致因理解不同而出現不同的收費現象，進而導致監管過程出現較大的爭議。

（二）中醫外治和物理治療醫保收費項目規范性有待增強

受多種因素影響，中醫外治和物理治療醫保收費項目沒有統一的規范要求，內涵不清，加上思想認識不足，這類項目收費的隨意性、隱蔽性較強。因此，要不斷完善管理制度，并使其具有可操作性。

（三）醫保基金監管模式存在一定缺陷

醫保經辦機構主要采用協議的方式對定點醫療機構實施管理［3］，以智能監控和人工核查方式為主。而醫保的專業性強、收費項目多、監管對象多、專業監管力量不足，難以應對［4-5］。此外，我國對醫保違規行為的處罰力度歷來不夠大，醫院受到處罰后也可能出現再次違規的情況，監管乏力、處罰不嚴間接導致管理乏力、醫保基金的規范使用被弱化［6］。

（四）目前醫保檢查的違規標準和判定尺度缺乏統一規定

國家醫保局自2018年成立以來，對醫保基金監管得越來越嚴格，同時也在逐步完善制病異治，異病同治”理論，不能用西醫理論的角度解釋。

（五）物理治療設備技術難辨

物理治療的設備儀器比較多，這些設備的技術參數檢查和現場測定有一定困難，只能根據說明書說明，這給一些人員提供了可乘之機。

三、加強醫院中醫外治和物理治療項目收費醫保規范管理的方法

（一）不斷完善醫院中醫外治和物理治療項目醫保管理制度

在實際工作中，筆者所在醫院已經出臺了《醫院中醫外治及理療管理制度》《醫院關于規范單項中醫外治療程、數量的通知》《醫院中醫及民族醫診療、物理治療醫保管理制度》《醫院醫保管理及獎罰若干規定》等，不斷規范這些項目的收費標準和醫保行為，促進管理制度的不斷完善和基金的規范使用。醫院要求使用這些技術時，要完善《中醫外治、物理治療患者知情同意書》《中醫外治、物理治療知情簽字表》，并隨病歷歸檔備查，在病程記錄中做好相關記錄、療效分析及評價，力求做到辨證施治，如果療效不明顯，就要及時停止。要求開展這些診療項目的操作人員要具備相應的資質，進而使醫院的中醫外治和物理治療項目管理制度得以不斷完善，且可操作性強，從而進一步規范醫療行為。

（二）發揮醫院醫保職能部門對中醫外治和物理治療項目的管理作用

醫院相關職能部門嚴格執行醫保政策，加強對服務協議的監督、落實，加強醫保質控工作，對全員進行醫保政策學習培訓與指導，及時與各科室溝通、反饋醫保工作問題。針對中醫外治和物理治療項目，要求醫務人員嚴格執行診療常規，辨證施治，按需治療，遵循醫保管理有關原則。對于單項治療量過大的，須提供有教科書或專著支持的相關支撐材料備用申訴，并在病程記錄中對開展該項診療的必要性進行說明。同時還規定這些項目的收費政策因醫保政策改變時，醫院也要及時作相應調整。

結合醫保質控管理和檢查發現問題，及時與醫務管理部門溝通、交流，針對一些中醫外治項目、物理治療項目制定操作性強的管理制度，讓臨床一線的醫務人員有章可依。

（三）落實醫保管理績效獎罰措施

根據醫保定點醫療機構服務協議考核目標，以及醫院醫保質量控制檢查要求，將中醫外治和物理治療納入醫院每月的醫保質控評分管理，制定合理的獎懲措施。

醫院每年開展醫保管理質量優勝獎評比、中醫外治和物理治療等項目的自查自糾專項活動，對照醫保基金管理要求，全面糾正不規范使用醫保基金的收費行為，對考核成績優異的科室給予相關獎勵，對不合理的診療行為及時進行糾正。同時，重點加強對醫務人員中醫外治和物理治療的規范檢查、規范治療等執業行為的監督和檢查，如果查出超出登記范圍開展診療活動、違反診療常規、誘導醫療和過度醫療等嚴重違規行為，可按有關規定扣除違規科室、違規醫務人員的獎勵性績效工資。在檢查中若發現醫保患者進行了中醫外治、理療診療，但病程記錄中沒有相關記錄、療效分析者，一經查實，便一次性扣完該科室當月醫保“月質量考核分”，并按照有關規定扣除科室相應獎勵性績效工資。

（四）加強定點醫療機構管控，確保醫療保險基金良性運行

加強對定點醫療機構的監管是保證醫療保險基金良性運行的重要前提之一［7］。在制定和執行醫保制度時，為了確保對象精準無誤以及制度適用面廣、可持續性強等，醫保管理部門必須大量征求定點醫療機構的相關意見和建議，充分考慮實際工作的開展情況，同時還要考慮基層醫療機構的執行能力，了解政策執行的可行性，以確保政策正式落實時能真正執行到位。政策制定后，在實際執行的過程中要注意追蹤了解、及時調整，要特別注意對地區大型公立醫院的監管和調研，這是因為在實際醫保基金監督檢查過程中發現違規收費現象時，許多基層醫院都反映其技術是從上級醫院學到的，這些收費項目也是從上級醫院學來的。因此，只有加強對定點醫療機構的管控，規范醫保基金的使用，才能確保醫保基金的良性運行。

四、結語

醫保基金使用管理隨著新時代的到來也有了新的變化，醫保基金使用監管由粗放型管理轉向精準型管理，醫院要適應和嚴格遵守政策要求，規范使用醫保基金。中醫外治和物理治療是醫院治療疾病的重要手段，但是眾多原因使得一些中醫外治、物理治療項目內涵不夠明確、缺乏執行的可操作性，如何解決這些現實問題是醫療機構必須思考的。隨著《醫療保障基金使用監督管理條例》的實施和《醫療保障法》的立法準備，這些問題會逐漸被解決，進而避免或減少醫務人員“無意違規行為”發生。

基于此，首先，醫療機構應主動作為，結合臨床工作實際，制定規則，將中醫外治、物理治療項目的內涵細化、明確，盡可能使其具有可操作性。其次，衛生行政主管部門要主動出擊，將醫療機構的中醫外治、物理治療項目規則提升為行業規則或行業標準，提供政策依據。最后，醫療保障部門與衛生行政主管部門要積極溝通，出臺中醫外治、物理治療項目醫保基金使用檢查的統一標準，提高執行和檢查水平。

總之，目前中醫外治和物理治療項目的醫保目錄內涵有待完善。我們要以加強醫院內部管理、制度建設為抓手，探索如何進一步規范中醫外治和物理治療項目的醫保基金使用規則，希望文章的相關研究能起到拋磚引玉的作用。