麻醉護理“四位一體”管理模式構建與運行的十年實踐

唐碧云，馮 燕，俞小玲，錢維明，項海燕，嚴 敏

浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009

麻醉手術部是三級甲等醫院的重要平臺科室，麻醉護理是圍術期安全管理的關鍵一環。2017年原國家衛生計生委辦公廳印發《關于醫療機構麻醉科門診和護理單元設置管理工作的通知》(國衛辦醫函〔2017〕1191號)[1]、2018年國家衛生健康委等七部委聯合印發《關于印發加強和完善麻醉醫療服務意見的通知》(國衛醫發〔2018〕21號)[2]均提到需加強麻醉科護理服務，為推進麻醉學科護理單元的建設與發展、提升麻醉護理服務專業化水平、保障圍術期護理質量及患者安全明確了方向。國內醫療機構如何按政策要求建設、發展與管理麻醉學科護理單元，編配并使用麻醉科護士，成為當前麻醉學和護理學發展亟待研究的課題[3]。浙江大學醫學院附屬第二醫院麻醉手術部自2009年設立獨立的麻醉護理單元和護士長，2010年開始運行“術前評估與準備、復蘇與轉運、疼痛護理管理、麻醉內務管理”的四位一體護理管理模式，在提升麻醉質量、確保患者安全、改善患者體驗方面取得了明顯的成效。

1 背景資料

浙江大學醫學院附屬第二醫院擁有中心手術室67間，年手術量大于10萬臺,麻醉護理配置專職人員43名。在2009年成立獨立護理單元前，麻醉護理人力資源匱乏，缺乏統一規范的專科培訓和崗位職責，護理人員既從事麻醉內務工作，又承擔術后患者的復蘇與轉運。麻醉恢復室(post anesthesia care unit，PACU)沒有統一的護理標準和實踐指南，存在安全隱患。對疼痛管理的重要性認識不足，以疼痛護士為基礎，麻醉醫生為主導的急性術后疼痛管理體系未有效建立，麻醉醫生“亦護亦工”的現象仍然存在，大量藥品、耗材和設備的管理給麻醉科的日常運行帶來巨大挑戰。

2 方法

2.1 組建專業小組

設置麻醉護理單元并設立護士長，受麻醉手術部主任和護理部的雙重領導。護理部統一組織對麻醉護理質量的日常巡檢和年度質量控制，所有麻醉護理單元的護士均參與全院護士的分層培訓、年度晉級。根據麻醉護理崗位不同制定各級護理崗位的準入標準。護士長負責整個護理單元的運行和質控，下設4名責任組長和術前護理、麻醉復蘇、麻醉內務、疼痛管理4個專業小組。術前護理組長主要負責術前患者的準備與評估；麻醉復蘇組長負責PACU質量控制與教學培訓，組內的30名護士全面管理術后患者的復蘇與轉運；麻醉內務組長負責麻醉科藥品、物品管理和感染控制，組內的3名專職內務護士和3名藥劑師負責物品、藥品、設備的全面管理；疼痛管理組長及3名疼痛專職護士負責電子鎮痛泵的管理、圍術期患者疼痛的處理、術后的隨訪及病房護士的疼痛培訓，并協同全院疼痛質量控制小組對病房疼痛管理工作進行定期的評價和反饋。

2.2 優化術前流程

麻醉護理單元設立術前評估與準備室，配備專職護士，通過“Decare麻醉信息系統”,從手術排臺、術前訪視了解患者基本情況，給予麻醉前宣教和心理護理，指導患者以最佳狀態接受、配合麻醉。協助麻醉醫生做好術前評估與準備，協助完成靜脈穿刺、區域神經阻滯等。

2.3 規范復蘇與轉運

制定嚴格的PACU準入標準，規定管理患者復蘇與轉運的護士必須具有ICU或急診的工作經歷，所有人員都有美國心臟協會(American Heart Association，AHA)的基礎生命支持(basic life support，BLS)證書，其中N2以上護士必須經過高級生命支持(advanced cardiac life support，ACLS)的培訓和考核。同時建立標準化流程指導和規范日常工作并對關鍵控制點進行細化和量化。麻醉護理單元統一患者出入PACU標準、制訂現狀-背景-評估-建議(situation background assesment recommendation,SBAR)標準化交班模式(包括標準流程及標準站位)、引入接觸-介紹-溝通-詢問-回答-離開(connect introduce communicate ask respond exit，CICARE)溝通模式，所有經PACU復蘇患者轉運必須由醫生或護士護送，并攜帶轉運專用箱，與病房使用SBAR表單交接。同時還建立護士長-質控組長-臨床護士三級質量控制體系，質量控制組長每日日常巡檢、護士長每周行政查房、質量管理小組每月總結，并把臨床工作與績效考核、獎罰機制掛鉤，鼓勵發現和糾正日常工作中的不安全、不規范操作和行為。

2.4 構建疼痛管理體系

成立急性疼痛管理團隊,設立疼痛專職專科護士及麻醉科疼痛專科管理小組。手術前1 d麻醉醫生通過術前訪視及手術方式評估，提出合理的鎮痛方案，手術當天根據手術及患者實際情況采取最優方案，疼痛護士進行多模式鎮痛的管理及術后隨訪，逐步建立以疼痛護士為基礎、麻醉醫生為主導的急性術后疼痛管理體系。疼痛專科專職護士及病區疼痛專科護士管理團隊開展圍術期疼痛宣教、評估及處理。

2.5 加強麻醉內務管理

麻醉護理單元設立了內務管理組，由1名組長、3名內務護理人員和3名藥劑師共同組成，全面規范麻醉藥品及高值耗材、儀器設備的管理。麻醉科內務組長主要負責麻醉科物資的申領、高低值耗材的效期管理及定期盤點工作，保持出入庫及收支的平衡，監督麻醉相關醫療物品的消毒隔離工作并協助護士長對科室的設施及環境提出修繕處理。3名藥劑師根據醫院、科室相關藥品管理制度，對麻醉科所有藥品的存儲、盤存、登記、發放、核對、效期檢查等進行全鏈條管理。麻醉科內務護士主要負責和核查日常麻醉相關耗材的發放、登記、記錄并收取費用，確保日常所用的儀器設備定點定位放置并保持完好備用狀態，根據醫院感染科要求，每天對麻醉使用的物品分別進行消毒滅菌處理并備用。

3 結果

麻醉護理單元從2010年1月至2020年1月的10年協助完成麻醉50余萬例，安全復蘇手術患者41萬余例，完成術后鎮痛12萬余例，臨床醫護人員的滿意度達96.89%，患者滿意度>95%，門急診及住院患者疼痛評估率達100%，護理單元無差錯事故發生，手術患者平均接臺時間縮短為15～20 min。自2011年始，護理單元成功舉辦全國首個由PACU主導的國家級繼續教育學習班，至今已舉辦10期“手術-麻醉-介入一體化的護理質量管理體系建設”和 6期“圍術期疼痛規范化管理學習班”，2019年率先在浙江省開設“麻醉專科護士在職培訓體系的構建與實踐”繼續教育學習班。2019年，獲批“中華護理學會麻醉專科護士京外臨床教學實踐基地”和“浙江省疼痛專科護士培訓基地”。

4 體會

醫療服務質量是專業生存和發展的生命線，只有通過不斷創新，探索符合行業發展規律的管理模式，才能不斷提高工作質量和效率，才能為患者提供安全、有效、便捷、舒適等多元化醫療服務需求[4]。麻醉手術部作為醫院多種資源交匯融合的大平臺，其質量管理直接影響醫院的運行效率。國內部分醫院的麻醉科護士仍由麻醉科主任或手術室護士長兼管，缺乏明確和專業的領導，一方面會掣肘麻醉護理學科的發展，另一方面也影響了圍術期管理質量。在國家政策的指引下，各醫療機構根據自身手術服務范疇設立獨立的麻醉護理單元是迫切和必要的舉措。一方面處于探索階段的麻醉護理有效地利用了醫生的各種平臺，使護士得到了很多學習和交流的機會，開拓了視野，增長了知識，專科業務與技能得到了提升。而麻醉科也發揮護士嚴謹、認真的工作特點，從各方面提高了圍麻醉期的管理質量水平。另一方面麻醉醫生和護士以圍術期患者為中心構建并列互補的醫護團隊，兩者分工合作，一起為圍術期患者提供最佳的治療和心身整體護理[5]。在圍術期照護中醫護聯動的質量改進體系，既保證了患者安全，又提升了醫療品質。“四位一體”管理模式的構建，實現了護士的能崗對應，而且又為護理人員的專業提升和職業發展暢通了路徑，打造了一支既分工明確又團結協作的專業隊伍，在統一管理的主體框架下，四個專業小組發揮主觀能動性，聚焦具體問題，及時發現和解決阻礙手術鏈的關鍵環節，不斷改進和完善。麻醉護理單元“四位一體”管理模式的10年實踐,既凸顯了麻醉護理的專業特色，又保障了圍術期患者的服務品質，也為其他專業的護理管理提供了新的思路和借鑒。